RESOLUÇÃO Nº 357, DE 11 DE MAIO DE 2022
(Revogado(a) pelo(a) Resolução 372 de 25/10/2023)
Dispõe sobre o Regulamento do Programa de Assistência à Saúde – TCDF–SAÚDE no âmbito do Tribunal de Contas do Distrito Federal.
O PRESIDENTE DO TRIBUNAL DE CONTAS DO DISTRITO FEDERAL, no uso da competência que lhe confere o art. 68, I, da Lei Complementar nº 1, de 9 de maio de 1994, e o art. 16, I e L, do Regimento Interno, tendo em vista o contido na Decisão Administrativa nº 60/2021, proferida na Sessão Administrativa nº 1109, de 8 de dezembro de 2021, e o que se apresenta no Processo nº 00600-00008322/2021-61-e, resolve:
Art. 1º Fica aprovado o Regulamento do Programa de Assistência à Saúde do Tribunal de Contas do Distrito Federal, na modalidade de autogestão, denominado TCDF-SAÚDE, que acompanha esta Resolução.
Art. 2º Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.
Art. 3º Revogam-se a Resolução nº 266, de 15 de outubro de 2013; a Resolução nº 268, de 12 de dezembro de 2013; a Resolução nº 274, de 3 de setembro de 2014; a Resolução nº 308, de 20 de julho de 2017; a Resolução nº 321, de 19 de fevereiro de 2019; a Resolução nº 343, de 2 de dezembro de 2020; a Portaria nº 279, de 10 de julho de 1997; a Portaria n° 287, de 24 de novembro de 1998; a Portaria nº 372, de 23 de dezembro de 1999; a Portaria nº 77, de 30 de abril de 2003; a Portaria nº 174, de 19 de julho de 2007; a Portaria nº 400, de 12 de dezembro de 2013; a Portaria nº 230, de 3 de setembro de 2014; a Portaria nº 199, de 10 de junho de 2016; a Portaria nº 377, de 20 de julho de 2017; e a Portaria nº 415, de 22 de agosto de 2017.
Nota: O inteiro teor da Resolução nº 357 pode ser acessado pelo link < https://etcdf.tc.df.gov.br/?a=consultaETCDF&f=formPrincipal&edoc=E057B785>
REGULAMENTO DO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DO TRIBUNAL DE CONTAS DO DISTRITO FEDERAL
Art. 1º O Programa de Assistência à Saúde do Tribunal de Contas do Distrito Federal – TCDF, denominado TCDF-SAÚDE, instituído e operado pelo Tribunal de Contas do Distrito Federal, na modalidade de autogestão, com segmentação assistencial ambulatorial, hospitalar com obstetrícia e odontológica, tem por finalidade assegurar a prestação de assistência suplementar à saúde aos membros e servidores do Tribunal, ativos e inativos, e pensionistas, conforme definido no art. 51, e a seus dependentes previstos no art. 52, bem como aos beneficiários especiais previstos no art. 53, na forma deste Regulamento, proporcionando os meios indispensáveis à manutenção da saúde e à prevenção de doenças de seus beneficiários, garantindo o atendimento em rede própria e de prestadores credenciados diretos e indiretos, com padrão de acomodação individual e cobertura de todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde – CID-11, da Organização Mundial da Saúde, bem como de todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM e Conselho Federal de Odontologia – CFO.
§ 1º As coberturas garantidas pelo TCDF-SAÚDE terão como referencial o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e o Rol de Procedimentos Odontológicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar e suas diretrizes de utilização e a Tabela de Procedimentos Médicos e Odontológicos do TCDF-SAÚDE, vigentes na data do evento.
§ 2º A área geográfica de abrangência do Programa TCDF-SAÚDE é nacional para a segmentação assistencial ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e limitada ao Distrito Federal para a segmentação assistencial odontológica, nos termos do CAPÍTULO III – DAS COBERTURAS.
DO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
Art. 2º O TCDF-SAÚDE, observadas as disponibilidades orçamentárias e a critério do Conselho Deliberativo, implantará, por meio de atendimento próprio e atendimento por rede credenciada de prestadores de serviços, as seguintes segmentações assistenciais:
III – Assistência Hospitalar com Obstetrícia;
IV – Assistência Odontológica;
V – Assistência à Saúde Mental;
VII – Assistência Farmacêutica.
Art. 3º A assistência à saúde por atendimento próprio é aquela prestada nas dependências do Tribunal, por profissionais de saúde do seu Quadro de Pessoal dos Serviços Auxiliares e/ou por servidores cedidos de outros órgãos e entidades ou contratados, na forma de pronto atendimento e atendimento pericial, sem ônus para o beneficiário.
Art. 4º A assistência à saúde por atendimento por meio de rede credenciada de prestadores de serviço é aquela prestada fora das dependências do Tribunal, e se divide em direta e indireta:
I – a assistência por rede credenciada direta será realizada por profissionais ou instituições de saúde credenciados no Distrito Federal junto ao TCDF-SAÚDE, na segmentação ambulatorial, hospitalar com obstetrícia e odontológica;
II – a assistência por rede credenciada indireta será prestada por rede credenciada de operadora de plano de saúde de âmbito nacional, contratada pelo TCDF-SAÚDE, para atendimento em âmbito nacional, na segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia.
§ 1º Em relação à rede credenciada direta de que trata o inciso I do caput, é vedado o credenciamento de prestador de serviço em cujo quadro societário figure participante do TCDF-SAÚDE a que se refere o art. 50 deste Regulamento.
§ 2º O Programa não oferece a modalidade livre escolha, de modo que os atendimentos serão prestados exclusivamente pela rede credenciada, direta ou indireta, ou seja, o beneficiário não faz jus a reembolso de despesas quando atendido em caráter particular por profissionais não credenciados, salvo nas situações previstas no art. 35 deste Regulamento.
Das Assistências Médico-Hospitalar e Ambulatorial
Art. 5º As assistências médico-hospitalar e ambulatorial compreenderão os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos, hospitalares, gerais e especializados, inclusive de urgência ou emergência, incluindo as situações decorrentes de acidente pessoal, constantes da Tabela de Procedimentos Médicos e Odontológicos do TCDF-SAÚDE, à exceção dos casos definidos neste Regulamento.
§ 1º As assistências médico-hospitalar e ambulatorial compreenderão especialidades que sejam reconhecidas pela Associação Médica Brasileira – AMB, Associação Brasileira de Odontologia – ABO e pelo Conselho Federal de Medicina e pelo Conselho Federal de Odontologia, assim como as demais que venham a ser previstas ou não vedadas pela legislação vigente, observado o disposto no art. 29 deste Regulamento.
§ 2º Para fins da assistência prevista no caput, considera-se acidente pessoal todo evento súbito, externo, involuntário e violento causador de lesão física, não definida pela legislação em vigor como acidente em serviço.
Art. 6º Os acidentes de trabalho com nexo causal, de servidor beneficiário do TCDF-SAÚDE, terão a cobertura pela rede credenciada, de todos os procedimentos relacionados ou consequentes, independente de carência, sob os preceitos da saúde ocupacional.
Parágrafo único. As despesas decorrentes de acidente de trabalho serão ressarcidas pelo Distrito Federal, por dotação orçamentária específica consignada ao orçamento do TCDF, na forma da Lei Complementar nº 840, de 23 de dezembro de 2011.
Art. 7º A cobertura atingirá os serviços, exames complementares e tratamentos por indicação médica em todo o território nacional, previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e suas diretrizes de utilização e na Tabela de Procedimentos Médicos e Odontológicos do TCDF-SAÚDE, vigentes na data do evento, assim discriminados de forma exemplificativa:
I – assistência ao recém-nascido, nos primeiros 30 (trinta) dias após o nascimento;
III – atendimentos em ambulatórios, consultórios ou pronto-socorro;
IV – atendimentos hospitalares, clínicos, cirúrgicos e obstétricos;
VI – cobertura para doenças infectocontagiosas;
VII – consultas em todas as especialidades médicas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
VIII – exames complementares, serviços auxiliares de diagnose e de terapia e tratamento especializado;
XI – hemodiálise, hemodiafiltração e diálise peritoneal;
XII – homeopatia e acupuntura;
XIV – unidade de terapia intensiva;
XV – internação em acomodação individual com banheiro privativo, com direito a um acompanhante, conforme inciso X do art. 10 deste Regulamento;
XVI – vasectomia e laqueadura;
XXII – tratamento de dependência química;
XXIII – terapia medicamentosa parenteral em clínicas especializadas;
XXV – transplantes referenciados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e suas diretrizes de utilização;
XXVI – outros procedimentos posteriormente definidos pelo Conselho Deliberativo e incorporados a este Regulamento.
Art. 8º A assistência ambulatorial será prestada em caráter eletivo e de urgência ou emergência, por meio de atendimento próprio ou da rede credenciada, compreendendo os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados na Tabela de Procedimentos Médicos e Odontológicos do TCDF-SAÚDE, com referência no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e suas diretrizes de utilização, vigentes na data do evento, e incluirá as seguintes coberturas:
I – consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas gerais ou especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
II – serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, com ou sem porte anestésico, solicitados pelo médico assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize internação;
III – consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, de acordo com o número de sessões referenciado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e suas diretrizes de utilização e na Tabela de Procedimentos Médicos e Odontológicos do TCDF-SAÚDE, vigentes na data do evento, conforme indicação do médico assistente;
IV – sessões de psicoterapia, de acordo com o número de sessões referenciado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e suas diretrizes de utilização e na Tabela de Procedimentos Médicos e Odontológicos do TCDF-SAÚDE, vigentes na data do evento, que poderão ser realizadas tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitado;
V – procedimentos de reeducação e reabilitação física referenciado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e suas diretrizes de utilização e na Tabela de Procedimentos Médicos e Odontológicos do TCDF-SAÚDE, vigentes na data do evento, em número ilimitado de sessões por ano, que poderão ser realizadas tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme indicação do médico assistente;
VI – ações de planejamento familiar;
VII – remoção, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência ou emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade da atenção ao paciente ou pela necessidade de internação;
VIII – procedimentos considerados especiais, a seguir discriminados:
a) hemodiálise e diálise peritoneal – CAPD;
b) quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimentos de saúde;
d) procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais que prescindam de internação e de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, de unidade de terapia intensiva e unidades similares;
f) cirurgias oftalmológicas ambulatoriais, observado o disposto no inciso IV do art. 29 deste Regulamento;
IX – medicamentos registrados ou regularizados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa, utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos contemplados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e suas diretrizes de utilização e na Tabela de Procedimentos Médicos e Odontológicos do TCDF-SAÚDE vigentes na data do evento;
X – medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso.
Art. 9º Na assistência ambulatorial, todos os procedimentos estão sujeitos à autorização prévia do TCDF-SAÚDE, ressalvados os casos comprovados de urgência e emergência.
Parágrafo único. A garantia de atendimento dos beneficiários será regulamentada por meio de normativo próprio, sendo que, enquanto não houver a regulamentação, serão utilizadas como parâmetro as Resoluções Normativas da ANS.
Da Assistência Médico-Hospitalar
Art. 10. A assistência médico-hospitalar será prestada em caráter eletivo e de urgência ou emergência, por meio de procedimentos em estabelecimentos de saúde integrantes da rede credenciada do TCDF-SAÚDE, e compreenderá as seguintes coberturas:
I – internações hospitalares no padrão de acomodação individual em especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade;
II – internações em Centro de Terapia Intensiva ou similar, a critério do médico assistente, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade;
III – toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados;
IV – despesas referentes a honorários médicos;
V – serviços dietéticos para o paciente durante a internação;
VI – serviços gerais de enfermagem relacionados à internação hospitalar;
VII – serviços gerais de fisioterapia realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;
VIII – exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica;
IX – fornecimento de medicamentos, materiais, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;
X – despesas de acomodação e alimentação de 1 (um) acompanhante (café da manhã, almoço e jantar, fornecidos pelo hospital), no caso de pacientes menores de 18 (dezoito) anos e com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, bem como das pessoas portadoras de deficiência;
XI – procedimentos abaixo discriminados, considerados especiais, mesmo quando prestados ambulatorialmente, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar:
a) hemodiálise e diálise peritoneal – CAPD;
b) quimioterapia oncológica ambulatorial, conforme definição constante da alínea b do inciso VIII do art. 8º deste Regulamento;
c) procedimentos radioterápicos referenciados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e suas diretrizes de utilização e na Tabela de Procedimentos Médicos e Odontológicos do TCDF-SAÚDE, vigentes na data do evento, nas segmentações ambulatorial e hospitalar;
e) nutrição parenteral ou enteral;
f) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica referenciados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e suas diretrizes de utilização e na Tabela de Procedimentos Médicos e Odontológicos do TCDF-SAÚDE, vigentes na data do evento;
g) embolizações referenciadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e suas diretrizes de utilização e na Tabela de Procedimentos Médicos e Odontológicos do TCDF-SAÚDE, vigentes na data do evento;
h) radiologia intervencionista;
i) exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;
j) procedimentos de reeducação e reabilitação física referenciados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e suas diretrizes de utilização e na Tabela de Procedimentos Médicos e Odontológicos do TCDF-SAÚDE, vigentes na data do evento;
XII – atendimento por outros profissionais de saúde, de forma ilimitada, durante o período de internação hospitalar, quando indicado pelo médico assistente.
Art. 11. O TCDF-SAÚDE cobrirá ainda:
I – materiais e aparelhos ortopédicos, órteses e próteses relacionados ao ato cirúrgico, marcapasso provisório e definitivo, lente intraocular e seus acessórios, desde que esférica monofocal e de fabricação nacional, cujo procedimento clínico ou cirúrgico seja indicado com base na clínica básica ou especializada reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina e Organização Mundial de Saúde, mediante prévia autorização;
II – pronto atendimento domiciliar, disponível por 24 (vinte e quatro) horas, todos os dias, em casos de urgência e emergência, via UTI Móvel, somente no âmbito do Distrito Federal;
III – internação domiciliar, sujeita à autorização prévia do TCDF-SAÚDE, destinada à desospitalização de pacientes, cuja patologia assim o permita, condicionada à avaliação do caso, mediante parecer da auditoria médica do TCDF-SAÚDE.
Parágrafo único. A assistência domiciliar será regulamentada por meio de normativo próprio aprovado pelo Conselho Deliberativo.
Art. 12. Na assistência hospitalar, estão sujeitos à autorização prévia do TCDF-SAÚDE os seguintes procedimentos:
I – procedimentos cirúrgicos em geral que exijam internação hospitalar, inclusive relacionados com patologias odontológicas, ressalvados casos comprovados de urgência e emergência;
II – procedimentos clínicos em geral que exijam internação hospitalar;
III – procedimentos para os quais são definidas diretrizes clínicas e de utilização referenciados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e suas diretrizes de utilização e na Tabela de Procedimentos Médicos e Odontológicos do TCDF-SAÚDE, vigentes na data do evento.
Art. 13. Em situações passíveis de correções cirúrgicas, após laudo técnico aprovado pelo TCDF-SAÚDE, poderão ser permitidas cirurgias plásticas reparadoras, nos casos de:
I – deformidades adquiridas por doenças desfigurantes;
II – doenças congênitas em geral;
III – reconstrutiva de mama, utilizando-se os meios e técnicas necessários para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer;
Art. 14. Nos casos de emergência ou urgência, a cobertura assistencial assegurará a atenção e atuação 24 (vinte e quatro) horas por dia, todos os dias, respeitados os limites do Programa, desde o primeiro atendimento do paciente até sua alta hospitalar, além dos atendimentos que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.
Parágrafo único. Entende-se por emergência os eventos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados por declaração do médico assistente, e por urgência aqueles casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
Art. 15. O TCDF-SAÚDE garantirá a cobertura para remoções terrestres, exclusivamente em território brasileiro, entre estabelecimentos de saúde localizados dentro da área de atuação do Programa, para beneficiários internados e que tenham cumprido os prazos de carência, nas seguintes condições:
I – de hospital ou serviço de pronto atendimento vinculado ao Sistema Único de Saúde – SUS para hospital credenciado;
II – de hospital ou serviço de pronto atendimento privado não credenciado para hospital credenciado;
III – de hospital ou serviço de pronto atendimento credenciado para hospital credenciado, apenas quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos para continuidade da atenção ao beneficiário na unidade de saúde de origem;
IV – de hospital ou serviço de pronto atendimento credenciado para hospital credenciado, quando necessária a realização de exames ou procedimentos para os quais a unidade de saúde de origem não esteja contratada.
§ 1º A remoção será coberta exclusivamente quando destinada ao deslocamento do paciente internado de uma unidade de saúde para outra, de modo que o TCDF-SAÚDE não custeará a remoção do beneficiário entre sua residência e a entidade hospitalar, salvo quando houver autorização do Programa.
§ 2º A remoção somente será realizada mediante consentimento do beneficiário ou de seu responsável e sempre com autorização do médico assistente.
§ 3º A remoção para outro estabelecimento de saúde sem recomendação do médico assistente ou prévia autorização do TCDF-SAÚDE será integralmente custeada pelo beneficiário.
Da Assistência Hospitalar com Obstetrícia
Art. 16. O TCDF-SAÚDE garantirá às beneficiárias regularmente inscritas no Programa o custeio das despesas com assistência médica relativa ao pré-natal, ao parto e ao puerpério, compreendendo:
I – consultas e cirurgias na especialidade de obstetrícia;
II – serviços complementares de diagnóstico e tratamento, referenciados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e suas diretrizes de utilização e na Tabela de Procedimentos Médicos e Odontológicos do TCDF-SAÚDE, vigentes na data do evento;
III – assistência ao parto e ao recém-nascido, abrangendo:
a) serviços de maternidade, compreendendo assistência pré-natal, assistência ao parto, cirúrgico ou não, curetagem de abortos espontâneos e tratamento das parturientes nas complicações surgidas no pós-parto e puerpério;
b) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário titular, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto, isento do cumprimento dos períodos de carência já cumpridos pelo titular;
c) cuidados de berçário, incluindo, se necessário, incubadora, leitos aquecidos e fototerapia;
d) UTI neonatal, caso haja indicação do médico assistente, incluindo diárias, materiais, medicamentos e honorários;
e) honorários de médico clínico e dos demais profissionais envolvidos;
f) despesas de paramentação, alimentação e acomodação de 1 (um) acompanhante indicado pela mulher durante o pré-parto, parto e pós-parto, por 48 (quarenta e oito) horas, salvo contraindicação médica, ou até 10 (dez) dias, quando indicado pelo médico assistente.
Parágrafo único. O parto normal também será coberto quando realizado por enfermeiro obstétrico habilitado, conforme legislação vigente.
Art. 17. A assistência odontológica será oferecida por meio de atendimento próprio ou por rede credenciada direta, nos termos previstos neste Regulamento.
Art. 18. A assistência odontológica por atendimento próprio será prestada nas dependências do TCDF por profissionais de saúde do seu Quadro de Pessoal dos Serviços Auxiliares e/ou por servidores cedidos de outros órgãos e entidades ou contratados, na forma de pronto atendimento e atendimento pericial, sem ônus para o beneficiário.
Art. 19. A assistência odontológica por rede credenciada direta será prestada em caráter eletivo e de urgência ou emergência por instituições credenciadas junto ao TCDF-SAÚDE, no Distrito Federal, de acordo com os procedimentos referenciados no Rol de Procedimentos Odontológicos da ANS e suas diretrizes de utilização e na Tabela de Procedimentos Médicos e Odontológicos do TCDF-SAÚDE, vigentes na data do evento, e compreenderá a cobertura de:
I – consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente;
II – procedimentos preventivos de dentística e endodontia;
III – cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral;
IV – atendimentos de urgência e emergência odontológicos;
V – tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo cirurgião-dentista assistente.
§ 1º Quando, por imperativo clínico, fizer-se necessária estrutura hospitalar para realização de procedimentos odontológicos, serão custeados, também, honorários profissionais, taxas, diárias, materiais, medicamentos, exames complementares e demais insumos imprescindíveis ao atendimento.
§ 2º Os tratamentos odontológicos somente poderão ser iniciados após a autorização expressa do Programa, ressalvados casos comprovados de urgência e emergência.
§ 3º Para a realização do tratamento odontológico na rede credenciada, o beneficiário deverá submeter-se à perícia odontológica antes de iniciado o tratamento e depois de encerrá-lo.
Art. 20. A cobertura compreenderá os serviços odontológicos nas especialidades assim discriminadas:
I – consultas e procedimentos preventivos;
VI – cirurgia bucomaxilofacial;
X – outros procedimentos posteriormente definidos pelo Conselho Deliberativo e incorporados a este Regulamento.
Art. 21. A assistência à saúde mental consiste na cobertura dos seguintes procedimentos:
I – assistência em psicologia, terapia ocupacional e psicoterapia ambulatorial;
II – assistência ambulatorial em psiquiatria;
III – assistência às pessoas com deficiência;
IV – assistência às pessoas com dependência química;
V – assistência hospital-dia psiquiátrico;
VI – assistência hospitalar psiquiátrica.
Parágrafo único. Os serviços e procedimentos abrangidos pela assistência à saúde mental, além de estarem sujeitos à autorização prévia do TCDF-SAÚDE, salvo os de caráter de urgência ou emergência, deverão estar referenciados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e suas diretrizes de utilização e na Tabela de Procedimentos Médicos e Odontológicos do TCDF-SAÚDE, vigentes na data do evento.
Da Assistência em Psicologia, Terapia Ocupacional e Psicoterapia Ambulatorial
Art. 22. A assistência em psicologia consiste no atendimento realizado por psicólogo nos casos de distúrbios psicoemocionais, com interferências na vida profissional e pessoal do beneficiário.
Parágrafo único. São modalidades de assistência em psicologia a psicoterapia individual, de casal, orientação familiar, em grupo e infantil, reconhecidas pelos conselhos profissionais competentes.
Art. 23. O TCDF-SAÚDE, no âmbito da assistência em psicologia, terapia ocupacional e psicoterapia ambulatorial, garantirá a cobertura dos procedimentos referenciados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e suas diretrizes de utilização e na Tabela de Procedimentos Médicos e Odontológicos do TCDF-SAÚDE, vigentes na data do evento.
Parágrafo único. As sessões referentes às modalidades indicadas no caput somente serão cobertas mediante autorização prévia.
Da Assistência Ambulatorial em Psiquiatria
Art. 24. A assistência ambulatorial em psiquiatria consiste no atendimento realizado por médico psiquiatra a todas as doenças relacionadas na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – CID-11.
Da Assistência às Pessoas com Deficiência
Art. 25. A assistência a pessoas com deficiência consiste no atendimento especializado prestado por instituição integrante da rede credenciada direta e indireta do TCDF-SAÚDE.
§ 1º A assistência prevista no caput será prestada mediante autorização prévia e está limitada ao tratamento das patologias Síndrome de Down e outras cromossomopatias causadoras de retardo no desenvolvimento mental e cognitivo, bem como Autismo e Paralisia Cerebral.
§ 2º A recuperação do paciente, parcial ou total, no decorrer do tratamento, poderá resultar na suspensão do seu enquadramento nesta modalidade de assistência.
Da Assistência a Pessoas com Dependência Química
Art. 26. A assistência a pessoas com dependência química consiste no atendimento por instituição especializada credenciada direta ou indiretamente ao TCDF-SAÚDE.
Parágrafo único. Entende-se como dependência química o desejo compulsivo, uso ou ingestão de substâncias psicoativas que levem a síndromes de dependência orgânica e/ou psíquica com graves desequilíbrios na harmonia psicossocial do indivíduo e à redução da capacidade laboral.
Da Assistência em Hospital-Dia Psiquiátrico
Art. 27. A assistência em hospital-dia psiquiátrico consiste no atendimento por instituições especializadas, contratadas direta e indiretamente pelo TCDF-SAÚDE, reconhecidas pelos respectivos conselhos da categoria, por meio de procedimentos de psicoterapia individual, de grupo, de família, de casal, terapia ocupacional e acompanhamento psiquiátrico, mediante autorização prévia.
Parágrafo único. Para fins do disposto neste artigo, entende-se o hospital-dia para tratamento de transtornos mentais como recurso intermediário entre o ambulatório e a internação, o qual deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando a substituir a internação convencional, proporcionando ao beneficiário a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar.
Art. 28. O TCDF-SAÚDE, observadas as disponibilidades orçamentárias e a critério do Conselho Deliberativo, implantará, em até 90 (noventa) dias após a implementação do Programa, a assistência farmacêutica por meio de normativo próprio.
Art. 29. Não serão cobertos pelo programa do TCDF-SAÚDE:
I – aplicações de medicamentos, exceto nas internações e atendimentos em prontos-socorros;
II – avaliações pedagógicas, psicoeducação e psicopedagogia;
III – casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando assim declarados pela autoridade competente;
IV – cirurgia refrativa (PRK ou Lasik) que não se enquadre no disposto referencial da Diretriz de Utilização – DUT do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, salvo miopia a partir de 2,5 graus;
VI – consultas domiciliares, exceto no caso de internação domiciliar e quando realizadas no âmbito dos programas de promoção da saúde e prevenção de doenças implementados pelo TCDF-SAÚDE;
VII – consultas e atendimentos por qualquer profissional de saúde realizados em caráter particular, exceto as previstas no inciso III do art. 35 deste Regulamento;
VIII – despesas extraordinárias não incluídas na diária hospitalar, realizadas pelo paciente ou seu acompanhante, incluindo, mas não se limitando a: jornais e revistas, TV, ligações telefônicas, frigobar, artigos de higiene, alimentação não prescrita no tratamento, lavagem de roupas, aluguel de aparelhos de som e imagem, estacionamento e outras despesas de caráter pessoal ou particular;
IX – diárias hospitalares para parturiente em condições de alta quando da manutenção da internação de recém-nascido patológico;
X – enfermagem em caráter particular;
XIII – estada de paciente ou acompanhante em hotel, pensão ou similares;
XIV – fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados, ou seja, aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na Anvisa;
XV – fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ou seja, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao da unidade de saúde, ressalvado o caso de internação domiciliar e cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes e cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;
XVI – fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
XVII – inseminação artificial;
XVIII – intervenções cirúrgicas ou clínicas plástico-cosméticas;
XIX – lentes para correção de qualquer deficiência visual, exceto no caso de facectomia com implantes intraoculares desde que esférica monofocal, de fabricação nacional;
XX – meias, cintas, ataduras e calças elásticas;
XXI – objetos e produtos higiênicos e de uso pessoal;
XXII – orientações vocacionais ou profissionais;
XXIII – procedimentos assistenciais que exijam perícia prévia, realizados à revelia do TCDF-SAÚDE e sem atendimento das condições previstas neste Regulamento;
XXIV – procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
XXV – procedimentos e eventos não referenciados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e suas diretrizes de utilização e na Tabela de Procedimentos Médicos e Odontológicos do TCDF-SAÚDE, vigentes na data do evento;
XXVI – psicodiagnósticos e exames psicotécnicos;
XXVII – reflexologia (psicotron, neurotron, hipnotron etc.);
XXVIII – substituição de restaurações odontológicas metálicas apenas para fins estéticos;
XXIX – avaliações neuropsicológicas;
XXX – transplantes não referenciados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e suas diretrizes de utilização e na Tabela de Procedimentos Médicos e Odontológicos do TCDF-SAÚDE, vigentes na data do evento;
XXXI – tratamento clínico ou cirúrgico experimental, assim entendido aquele que:
a) emprega medicamento, produto ou técnica não registrados ou não regularizados no país;
b) é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina ou Conselho Federal de Odontologia;
c) não possui as indicações descritas na bula registrada na Anvisa (uso off label);
XXXII – tratamentos em clínicas de emagrecimento, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;
XXXIII – tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
XXXIV – tratamentos odontológicos em domicílio;
XXXV – tratamentos ortodônticos corretivos;
XXXVI – tratamentos prescritos por profissionais não habilitados;
XXXVII – tratamentos de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
XXXVIII – vacinas imunizantes e dessensibilizantes, salvo as fornecidas pelo TCDF-SAÚDE;
XXXIX – aparelhos vaporizadores, umidificadores e nebulizadores;
XL – exames complementares para diagnósticos relativos aos procedimentos constantes neste artigo;
XLI – adoçantes e suplementos alimentares de qualquer natureza;
XLII – condicionamento físico não ligado à reabilitação cardiológica;
XLIII – avaliação clínica e laboratorial sem finalidade de diagnóstico ou tratamento (check-up);
XLIV – procedimentos, exames ou tratamentos realizados no exterior ou fora da área geográfica de abrangência do plano;
XLV – cirurgia de mudança de sexo;
XLVI – necropsias, medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo;
XLVII – investigação de paternidade, maternidade ou consanguinidade;
XLVIII – aluguel de equipamentos e aparelhos, exceto aqueles utilizados durante a internação hospitalar ou domiciliar mediante parecer médico e previamente autorizados pelo TCDF-SAÚDE.
Da Assistência por Atendimento Próprio
Art. 30. A assistência por atendimento próprio será prestada aos beneficiários do TCDF-SAÚDE mencionados nos arts. 51 e 52 deste Regulamento.
Parágrafo único. A assistência por atendimento próprio abrange as áreas médica, odontológica e psicológica, observadas as especialidades dos profissionais de saúde em atividade no TCDF.
Da Assistência por Rede Credenciada
Art. 31. Para a assistência pela rede credenciada, o beneficiário do TCDF-SAÚDE deverá apresentar-se à instituição credenciada, munido do Cartão de Identificação do Programa, acompanhada de documento de identificação oficial com foto.
Parágrafo único. A falta de autorização prévia para realização de procedimentos ou serviços, assim exigida pelo TCDF-SAÚDE, implicará o não pagamento, pelo Programa, das despesas realizadas.
Art. 32. Não será cobrada a emissão da 1ª (primeira) via física do Cartão de Identificação do Programa TCDF-SAÚDE referente ao atendimento no Distrito Federal.
Parágrafo único. Serão cobrados os cartões físicos de identificação relativos ao atendimento nacional, bem como a emissão da 2ª (segunda) via de qualquer cartão.
Art. 33. É vedada a utilização da rede credenciada indireta no Distrito Federal.
Art. 34. A transferência de beneficiário, com tratamento em curso para outro profissional ou instituição credenciada, poderá ocorrer a pedido do beneficiário ou do profissional inicialmente encarregado do atendimento.
Parágrafo único. Na hipótese prevista neste artigo, somente será feita a transferência após autorização do Programa, ficando assegurada ao profissional ou à instituição anterior a quitação integral das despesas realizadas.
Art. 35. O TCDF-SAÚDE reembolsará as despesas ambulatoriais e hospitalares realizadas pelos beneficiários junto a prestadores não credenciados, dentro da abrangência geográfica do Programa, observados as regras específicas deste Regulamento e os prazos de carência e descontada a coparticipação, quando houver, exclusivamente nas seguintes situações:
I – atendimento prestado em situação de urgência ou emergência, devidamente justificado em relatório emitido pelo profissional que o tenha executado, quando não for possível a utilização do atendimento médico-hospitalar oferecido pela rede credenciada junto ao TCDF-SAÚDE, sem necessidade de autorização prévia;
II – atendimento realizado em razão da indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede credenciada junto ao TCDF-SAÚDE que ofereça a especialidade, o serviço ou o procedimento demandado na localidade pertencente ao domicílio do beneficiário, mediante autorização prévia do TCDF-SAÚDE;
III – atendimento realizado por prestador não integrante da rede credenciada do TCDF-SAÚDE, mesmo que exista prestador credenciado que ofereça a especialidade demandada, exclusivamente para consultas médicas e honorários médicos de cirurgias, com autorização prévia do TCDF-SAÚDE neste último caso;
IV – situações excepcionais, tais como paralisação ou interrupção do atendimento pela rede credenciada.
Parágrafo único. Os reembolsos serão realizados de acordo com a Tabela de Procedimentos Médicos e Odontológicos do TCDF-SAÚDE.
Art. 36. Para a efetivação do reembolso, o beneficiário deverá apresentar os seguintes documentos originais:
I – relatório analítico das despesas – conta hospitalar ou similar;
II – relatório do profissional assistente em que é justificado o atendimento e caracterizada a condição de urgência ou emergência;
III – exames comprobatórios que demonstrem a patologia;
IV – nota fiscal ou recibo emitido em nome do beneficiário atendido, ou de seu responsável legal, em que se descreva o valor pago e a despesa a que se refere.
§ 1º O beneficiário deverá caracterizar perfeitamente o evento, por meio da documentação original solicitada, no prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias após o fato.
§ 2º O TCDF-SAÚDE, mediante equipe de auditoria médica, poderá solicitar laudos, relatório médico ou quaisquer outros documentos necessários à análise do pedido, inclusive a avaliação clínica do beneficiário atendido.
§ 3º A documentação original solicitada, referente às despesas ressarcidas total ou parcialmente, será retida pelo TCDF-SAÚDE.
§ 4º Serão reembolsados somente os procedimentos ambulatoriais e hospitalares constantes na Tabela de Procedimentos Médicos e Odontológicos do TCDF-SAÚDE, vedadas quaisquer analogias entre procedimentos.
Art. 37. O TCDF-SAÚDE dispõe de até 30 (trinta) dias corridos para analisar a documentação de reembolso apresentada pelo beneficiário, efetuando o reembolso na folha de pagamento do beneficiário titular, se validados os documentos apresentados.
Parágrafo único. Em razão de motivo que impeça o reembolso via folha de pagamento do beneficiário titular, o valor será depositado em conta corrente do beneficiário titular.
Art. 38. Os termos, os prazos e as condições do reembolso poderão ser atualizados, sempre que necessários, por ato do Conselho Deliberativo do Programa.
Art. 39. São fontes de recursos para financiamento do TCDF-SAÚDE:
I – recursos orçamentários e eventuais créditos adicionais consignados ao Tribunal de Contas do Distrito Federal na Lei de Orçamento Anual nos programas de trabalho específicos, os quais serão utilizados exclusivamente para custear as despesas realizadas pelos beneficiários titulares e dependentes diretos;
II – recursos financeiros próprios do Programa TCDF-SAÚDE, utilizados prioritariamente para custear as despesas realizadas pelos beneficiários especiais e pelos beneficiários vinculados de forma temporária ao Programa, compreendendo:
a) contribuição mensal dos beneficiários, de caráter obrigatório, na forma do art. 45;
b) coparticipação nos procedimentos assistenciais, conforme art. 48 deste Regulamento;
c) outras receitas, inclusive rendimentos da aplicação sobre saldos credores das receitas próprias no mercado financeiro.
Parágrafo único. O Tribunal repassará, mensalmente, à conta bancária própria do TCDF-SAÚDE o montante de recursos a que se referem as alíneas a e b do inciso II deste artigo, apurado na folha de pagamento.
Art. 40. As receitas resultantes das contribuições mensais e das coparticipações constituem os recursos próprios do Programa TCDF-SAÚDE e serão registradas na conta bancária própria do TCDF-SAÚDE, instituída para essa finalidade, sendo os saldos remanescentes, após a quitação das despesas, aplicados no mercado financeiro em produtos com liquidez de curto prazo.
Art. 41. As despesas realizadas com a assistência por atendimento próprio serão custeadas com recursos orçamentários consignados ao Tribunal de Contas do Distrito Federal, inclusive os destinados ao custeio da assistência médica e hospitalar a que se referem os arts. 68, V, e 80 da Lei Complementar do DF nº 1, de 9 de maio de 1994.
Art. 42. A assistência prestada pela rede credenciada, direta e indireta, terá seus custos cobertos com recursos orçamentários consignados ao TCDF e com recursos próprios do TCDF-SAÚDE, consoante as disposições deste Regulamento e os seguintes critérios:
I – na assistência prestada pela rede credenciada, direta ou indireta, o TCDF-SAÚDE receberá os documentos comprobatórios das despesas realizadas e, após a sua conferência, fará o pagamento, com a observância da fonte do recurso a ser utilizado para cada tipo de beneficiário;
II – na assistência realizada por prestadores não credenciados, o TCDF-SAÚDE fará o reembolso das despesas, observado o disposto no CAPÍTULO VI – DO REEMBOLSO, assim como respeitada a fonte do recurso a ser utilizado.
Art. 43. As despesas realizadas pelos beneficiários titulares e pelos beneficiários dependentes diretos, estabelecidos nos arts. 51 e 52, serão custeadas com os recursos orçamentários consignados ao TCDF, prioritariamente, e complementadas com os recursos provenientes das contribuições para o Programa TCDF-SAÚDE.
Art. 44. As despesas realizadas pelos beneficiários especiais, estabelecidos no art. 53 deste Regulamento, serão custeadas exclusivamente com recursos próprios do Programa TCDF-SAÚDE.
Da Contribuição Mensal dos Beneficiários
Art. 45. As contribuições mensais dos beneficiários titulares e dependentes serão pagas mediante desconto em folha de pagamento do beneficiário titular, conforme Anexos I e II deste Regulamento.
§ 1º A contribuição mensal será cobrada, de forma antecipada, proporcionalmente ao número de dias em que o beneficiário estiver inscrito no Programa.
§ 2º Em razão de motivo que impeça o desconto em folha de pagamento do beneficiário titular de valores de contribuição mensal e de coparticipação, poderão ser autorizadas outras formas de pagamento diversas do desconto em folha de pagamento.
Art. 46. Sobre as contribuições e/ou coparticipações não pagas nos respectivos vencimentos, incidirá a correção pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo – IPCA ou outro índice que o suceder, acrescida de juros de mora de 1% a.m. (um por cento ao mês) e multa de 2% (dois por cento).
Art. 47. Os valores das contribuições mensais dos beneficiários serão adequados à cobertura das despesas do Programa, podendo ser alterados sempre que necessário, por aprovação do Conselho Deliberativo, para assegurar o equilíbrio nas contas do TCDF-SAÚDE.
§ 1º Anualmente, ou sempre que se fizer necessário, a Secretaria de Assistência à Saúde Suplementar apresentará, para aprovação do Conselho Deliberativo do TCDF-SAÚDE, proposta de revisão da tabela de contribuições, com base em projeções atuariais e considerando as despesas pagas no ano anterior, com o objetivo de manter o equilíbrio econômico-financeiro, observando o disposto nos arts. 117 e 118.
§ 2º Com base na prestação de contas trimestral da Secretaria de Assistência à Saúde Suplementar, o Conselho Deliberativo do TCDF-SAÚDE poderá rever os valores da contribuição mensal, majorando ou reduzindo os valores previamente aprovados.
Art. 48. Será cobrada coparticipação, nos termos do Anexo III deste Regulamento, nos procedimentos assistenciais dos beneficiários especiais.
§ 1º A coparticipação prevista no caput deste artigo, referente aos atendimentos realizados em regime de internação, estende-se a todas as internações, inclusive a procedimentos odontológicos realizados em hospital por imperativo clínico e a internações domiciliares, psiquiátricas e para tratamento de dependência química.
§ 2º A cobrança de coparticipação é limitada a:
I – R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais) por evento para internação;
II – R$ 750,00 (setecentos e cinquenta reais) por evento para atendimento ambulatorial.
§ 3º A cobrança de coparticipação, por ano civil, é limitada a R$ 9.000,00 (nove mil reais) por vida, sendo proporcional no ano de inscrição do beneficiário.
§ 4º Os percentuais de coparticipação poderão ser revistos a qualquer tempo por deliberação do Conselho Deliberativo, de acordo com os resultados dos cálculos atuariais.
§ 5º A participação a que se refere este artigo será consignada mediante desconto no pagamento do beneficiário titular ou por outra forma de pagamento para os beneficiários especiais previstos nos incisos III, IV e V do art. 53, podendo ser realizada em parcelas mensais e sucessivas, desde que o valor, por vida, não seja inferior a 1/12 (um doze avos) do valor previsto no § 3º deste artigo.
§ 6º A consignação a que se refere este artigo terá início no mês subsequente à prestação do serviço de assistência, sendo o montante arrecadado transferido para a conta centralizada do TCDF-SAÚDE.
§ 7º O servidor inativo do Tribunal que exerça cargo em comissão terá seus descontos incidentes sobre os proventos de inatividade, observado o disposto nos parágrafos anteriores.
Art. 49. A tabela de procedimentos, com os respectivos valores praticados junto à rede credenciada de que trata este Regulamento, será aprovada pelo Conselho Deliberativo do TCDF-SAÚDE.
Art. 50. Os participantes do TCDF-SAÚDE classificam-se em:
II – beneficiários dependentes diretos;
III – beneficiários especiais.
Art. 51. São beneficiários titulares:
I – conselheiros, procuradores do Tribunal e auditores, ativos e inativos;
II – servidores efetivos do Quadro de Pessoal dos Serviços Auxiliares do Tribunal, ativos e inativos;
III – servidores ocupantes de cargo em comissão no Tribunal, sem vínculo efetivo com a Administração Pública;
IV – servidores cedidos pelo Tribunal;
V – servidores cedidos ao Tribunal;
VI – pensionistas do Tribunal.
§ 1º Os beneficiários a que se referem os incisos I a V deste artigo podem propor inscrição de dependentes no TCDF-SAÚDE, de acordo com as normas e requisitos estabelecidos neste Regulamento.
§ 2º Ao beneficiário a que se refere o inciso VI deste artigo não é permitido propor inscrição de dependente, exceto de filho nascido em decorrência de gravidez anterior ao óbito do cônjuge titular, nos termos do § 10 do art. 52 deste Regulamento.
§ 3º É vedada a inscrição de membro ou servidor que, ao se aposentar, não seja beneficiário do Programa.
§ 4º A contribuição mensal dos beneficiários titulares corresponderá aos valores definidos no Anexo I deste Regulamento.
§ 5º O beneficiário titular é responsável financeiro pelas despesas dos beneficiários a ele vinculados junto ao TCDF-SAÚDE.
Dos Beneficiários Dependentes Diretos
Art. 52. São beneficiários dependentes diretos dos beneficiários titulares previstos nos incisos I a V do caput do art. 51 deste Regulamento:
I – cônjuge, desde que não seja servidor do Quadro de Pessoal do TCDF, situação em que será considerado como beneficiário titular;
II – companheiro(a) designado(a) que comprove união estável, inclusive homoafetiva, com o beneficiário(a) titular, desde que não seja servidor do Quadro de Pessoal do TCDF, situação em que será considerado(a) como beneficiário titular;
III – filho(a) solteiro(a) e sem companheiro(a) até 21 (vinte e um) anos de idade e/ou enteado(a) solteiro(a) e sem companheiro(a) até 21 (vinte e um) anos de idade, dependente econômico do beneficiário titular ou do respectivo cônjuge ou companheiro(a);
IV – filho(a) solteiro(a) e sem companheiro(a) e/ou enteado(a) solteiro(a) e sem companheiro(a) maiores de 21 (vinte e um) e até 24 (vinte e quatro) anos de idade, sem economia própria e que seja dependente para fins de imposto de renda;
V – filho(a) e/ou enteado(a), de qualquer idade, inválido(a), solteiro(a) e sem companheiro(a), que viva sob a dependência econômica do beneficiário titular ou do respectivo cônjuge ou companheiro(a) e seja dependente para fins de imposto de renda, enquanto durar a invalidez;
VI – menor sob guarda ou tutela, solteiro e sem companheiro, sem economia própria, que, mediante termo de guarda judicial ou de tutela, viva na companhia e às expensas de beneficiário titular e seja dependente para fins de imposto de renda, estendendo-se a este caso o disposto no inciso IV deste artigo, salvo se o termo dispuser de forma diversa;
VII – pai e/ou mãe, biológico(a) ou adotivo(a), padrasto ou madrasta, sem economia própria, que viva sob a dependência econômica de beneficiário titular e seja dependente para fins de imposto de renda.
§ 1º É vedada a inscrição de beneficiários dependentes simultâneos de um mesmo titular, de cônjuge e companheiro(a) ou de mais de um companheiro(a), bem como dos pais biológicos ou adotivos com os padrastos e madrastas.
§ 2º Na inclusão de novo cônjuge ou companheiro(a), em período inferior a 12 (doze) meses do desligamento do anterior, deverão ser cumpridas as carências previstas no art. 69.
§ 3º Será automaticamente excluído do Programa o dependente que, ao completar 24 (vinte e quatro) anos, não tiver a inscrição como beneficiário especial solicitada pelo beneficiário titular.
§ 4º A comprovação da relação de dependência econômica dos enteados previstos no inciso III, bem como dos beneficiários dependentes elencados nos incisos IV, V, VI e VII deste artigo, dar-se-á por meio da Ficha de Dependentes que integra a Declaração de Ajuste Anual do Imposto de Renda de Pessoa Física – IRPF do beneficiário titular ou, quando for o caso, do respectivo cônjuge ou companheiro(a).
§ 5º O disposto no § 4º deste artigo aplica-se também aos beneficiários que percebam rendimentos ou proventos isentos de Imposto de Renda, desde que enquadrados na obrigatoriedade de apresentar a Ficha de Dependentes que integra a Declaração de Ajuste Anual do IRPF, conforme a legislação anual publicada pela Receita Federal do Brasil.
§ 6º O estado de dependência econômica deve ser habitual e efetivo, não se admitindo em nenhuma hipótese dependência meramente temporária ou eventual.
§ 7º Para manter a inscrição de dependente econômico, o titular deve apresentar, até o dia 20 de maio de cada ano, a comprovação prevista no § 4º deste artigo, sendo que, em caso de não comprovação da relação de dependência econômica, a inscrição do dependente será cancelada, sendo aplicável o disposto no art. 91 deste Regulamento.
§ 8º Os beneficiários titulares inativos previstos nos incisos I e II do art. 51 poderão manter os dependentes já inscritos até a data da sua aposentadoria, não sendo permitida a inscrição de novos dependentes após a inativação, exceto se cônjuge ou companheiro(a) e filho(a).
§ 9º É assegurada ao beneficiário dependente a permanência no Programa quando passar à condição de pensionista do Tribunal.
§ 10. A inscrição no Programa é assegurada ao filho nascido até 300 (trezentos) dias após o falecimento do beneficiário titular, na qualidade de beneficiário pensionista.
§ 11. A contribuição mensal dos beneficiários dependentes diretos corresponderá aos valores definidos no Anexo I deste Regulamento.
Art. 53. São beneficiários especiais, custeados exclusivamente com recursos próprios do TCDF-SAÚDE, nos termos do inciso II do art. 39, não sendo permitida em nenhuma hipótese a utilização de recursos públicos:
I – aquele que, na data da publicação deste Regulamento, esteja inscrito em plano de saúde como dependente de beneficiário titular previsto no art. 51, e desde que não se enquadre no art. 52;
II – filho(a) maior de 21 (vinte e um) anos de idade, de beneficiário titular previsto no art. 51, desde que não se enquadre no inciso IV do art. 52 e no inciso I deste artigo, sem a necessidade de comprovação de renda e dependência econômica, podendo permanecer no TCDF-SAÚDE até a data em que completar 39 (trinta e nove) anos de idade;
III – servidor que ingressou no TCDF antes da publicação deste Regulamento e que posteriormente perdeu a condição de beneficiário titular do TCDF-SAÚDE, nas hipóteses previstas nos incisos V e VI do art. 61, juntamente com os seus dependentes já inscritos no Programa;
IV – servidor que ingressou no TCDF após a publicação deste Regulamento e que na perda da condição de beneficiário titular do TCDF-SAÚDE, nas hipóteses previstas nos incisos V e VI do art. 61, contava com 10 (dez) ou mais anos de exercício junto ao Tribunal, juntamente com os seus dependentes já inscritos no Programa;
V – servidor que ingressou no TCDF após a publicação deste Regulamento e que na perda da condição de beneficiário titular do TCDF-SAÚDE, nas hipóteses previstas nos incisos V e VI do art. 61, não se enquadrava nas hipóteses dos incisos III e IV acima, juntamente com os seus dependentes já inscritos no Programa, podendo ser mantido no TCDF-SAÚDE pelo período equivalente a 1/3 (um terço) do tempo que o ex-servidor permaneceu em exercício no Tribunal, com um mínimo assegurado de 6 (seis) e um máximo de 24 (vinte e quatro) meses.
§ 1º Anualmente serão realizados cálculos atuariais para fins de revisão da tabela de contribuições dos beneficiários especiais, com o objetivo de manter o equilíbrio econômico-financeiro entre as contribuições mensais dos beneficiários especiais e as despesas realizadas, conforme disposto no art. 47.
§ 2º A contribuição mensal do beneficiário especial e dos beneficiários a ele vinculados corresponderá aos valores definidos no Anexo II, sendo devida a coparticipação financeira prevista no Anexo III deste Regulamento.
§ 3º Será admitida, a qualquer tempo, a inclusão de novo beneficiário especial previsto no inciso II deste artigo, vinculado a beneficiário titular, até completar 39 (trinta e nove) anos de idade, observados os prazos de carência previstos no art. 69 deste Regulamento.
§ 4º Em caso de desligamento de beneficiário especial previsto nos incisos I, III, IV e V acima, ou de beneficiários a ele vinculados, não será admitida a reinclusão no Programa.
§ 5º Não será admitida a inclusão de novos beneficiários vinculados a beneficiários especiais, salvo no caso de filho(a) nascido(a) após a data de inclusão do ex-servidor como beneficiário especial, nas hipóteses dos incisos III e IV.
§ 6º Os dependentes de beneficiário especial previsto nos incisos III e IV deste artigo deverão observar as hipóteses de perda de condição de beneficiário previstas nos arts. 66 e 67.
§ 7º Em caso de falecimento de beneficiário especial previsto nos incisos III, IV e V deste artigo, aqueles beneficiários a ele vinculados poderão permanecer no Programa TCDF-SAÚDE, de forma temporária, por até 6 (seis) meses, mediante solicitação do interessado, com o pagamento antecipado da contribuição mensal prevista no Anexo II e da coparticipação prevista no Anexo III.
§ 8º Aplicam-se aos beneficiários especiais previstos nos incisos III, IV e V deste artigo e aos beneficiários a ele vinculados as seguintes regras:
I – o valor das contribuições mensais e das coparticipações deverá ser recolhido até o dia 20 (vinte) do mês, na forma indicada pelo Programa;
II – em caso de atraso no pagamento, parcial ou total, da contribuição mensal ou da coparticipação será aplicada:
a) suspensão imediata da assistência, bem como o cancelamento de eventuais autorizações para exame ou procedimento, até a regularização do débito;
b) perda da condição de beneficiário do TCDF-SAÚDE, nos casos de deixar de recolher 2 (duas) contribuições mensais consecutivas, desde que o beneficiário seja comunicado da inadimplência ou de deixar de recolher 3 (três) contribuições mensais não consecutivas, nos últimos 12 (doze) meses de vigência, desde que o beneficiário seja comunicado da inadimplência;
III – correção monetária pelo IPCA ou outro índice que o suceder, juros de mora de 1% a.m. (um por cento ao mês) e multa de 2% (dois por cento) sobre os valores recolhidos em atraso.
§ 9º Aplicam-se aos beneficiários especiais previstos nos incisos III, IV e V do caput os deveres e obrigações dos beneficiários titulares, no que couber, com ressalva quanto aos valores da contribuição mensal e da coparticipação aplicada, que serão as previstas nos Anexos II e III, respectivamente.
Art. 54. Os beneficiários titulares do TCDF-SAÚDE relacionados no art. 51 adquirem o direito de participar do Programa a partir da data de estabelecimento de vínculo com o Tribunal de Contas do Distrito Federal, observado o CAPÍTULO III – DAS CARÊNCIAS.
Art. 55. Para participar do TCDF-SAÚDE, o beneficiário titular deverá requerer a sua inscrição e a de seus dependentes diretos e especiais, mediante o preenchimento de formulário de solicitação de inscrição, devidamente assinado, que conterá autorização para desconto sobre a sua remuneração ou, no caso de desligamento, sobre os seus acertos financeiros, de qualquer despesa atinente ao Programa, compreendendo:
I – a contribuição mensal per capita devida por beneficiário inscrito;
II – o valor correspondente à participação de beneficiário especial no custeio dos serviços utilizados (coparticipação);
III – os débitos porventura existentes, inclusive nas hipóteses de desligamento ou perda da pensão temporária.
§ 1º O deferimento do pedido de inscrição para inclusão no TCDF-SAÚDE deverá ser realizado no prazo de até 10 (dez) dias úteis, a contar do seu recebimento.
§ 2º É vedada a inscrição isolada e individual de dependente.
§ 3º Apenas o beneficiário titular poderá fazer a inscrição de dependente, exceto nas situações previstas no § 10 do art. 52 e caput do art. 65 deste Regulamento.
§ 4º No momento da inscrição, o beneficiário titular deverá apresentar, sob as penas da lei, declaração de que ele e seus dependentes não são beneficiários de nenhum outro programa assistencial semelhante ao TCDF-SAÚDE em outro órgão ou entidade pública, custeado ou patrocinado, total ou parcialmente, com recursos públicos.
§ 5º Para custeio das despesas administrativas e de controle, no momento da inscrição de beneficiário especial no Programa, será cobrado, em pagamento único, do beneficiário titular o valor correspondente a 1% (um por cento) sobre o maior vencimento básico da tabela de remuneração do cargo efetivo de servidor do Quadro de servidores do TCDF, por beneficiário especial previsto no art. 53 deste Regulamento.
Da Documentação para Inscrição
Art. 56. A solicitação de inscrição de dependentes deverá estar acompanhada da seguinte documentação:
a) documento de identificação oficial com foto e Cadastro de Pessoa Física – CPF do cônjuge;
b) certidão de casamento civil;
II – companheiro(a) que mantenha união estável, inclusive homoafetiva, com o beneficiário(a) titular:
a) documento de identificação oficial com foto e CPF do companheiro(a);
b) certidão de casamento com averbação da separação judicial ou divórcio, ou de óbito, se for o caso, quando um dos companheiros ou ambos já tiverem sido casados;
c) sentença declaratória de reconhecimento da união estável ou escritura pública firmada em cartório;
III – filho(a) até 21 (vinte e um) anos de idade:
a) certidão de nascimento e CPF ou documento de identificação oficial com foto e CPF do filho(a);
b) no caso de adotivo, escritura pública de adoção devidamente averbada no Registro Civil ou comprovante de adoção provisória ou certidão de nascimento emitida pelo ofício extrajudicial competente em cumprimento de sentença judicial;
IV – enteado(a) até 21 (vinte e um) anos de idade:
a) certidão de nascimento e CPF ou documento de identificação oficial com foto e CPF do enteado(a);
b) certidão de casamento do titular ou comprovação de união estável com o(a) genitor(a) do dependente;
c) cópia do documento judicial, quando for o caso, em que conste a determinação da guarda em nome do cônjuge ou companheiro(a) do titular;
d) Ficha de Dependentes que integra a Declaração de Ajuste Anual do IRPF do beneficiário titular ou do respectivo cônjuge ou companheiro(a), na qual o enteado conste como dependente;
V – filho(a) e/ou enteado(a), maior de 21 (vinte e um) e até 24 (vinte e quatro) anos de idade:
a) documento(s) exigido(s) nos incisos III e IV deste artigo, respectivamente;
b) Ficha de Dependentes que integra a Declaração de Ajuste Anual do IRPF do beneficiário titular ou do respectivo cônjuge ou companheiro(a), na qual o(a) filho(a) e/ou enteado(a) conste como dependente;
VI – filho(a) e/ou enteado(a) inválido(a):
a) documentos exigidos nos incisos III e IV deste artigo, respectivamente;
b) laudo pericial emitido por junta médica oficial comprovando a invalidez, que será reavaliada na periodicidade determinada ou na forma da legislação específica, na ausência de prazo determinado;
VII – menor sob guarda, tutela ou dependente econômico:
a) certidão de nascimento e CPF do menor;
b) termo de guarda, tutela judicial ou declaração de dependência econômica em processo judicial, atribuído ao beneficiário titular, cônjuge ou companheiro(a);
c) Ficha de Dependentes que integra a Declaração de Ajuste Anual do IRPF do beneficiário titular, na qual o menor conste como dependente;
VIII – pais, biológicos ou adotivos, padrasto ou madrasta:
a) documento de identificação oficial com foto e CPF do pai ou padrasto e/ou da mãe ou madrasta;
b) certidão de nascimento ou casamento ou documento de identificação oficial com foto do beneficiário titular;
c) para comprovação da condição de padrasto ou madrasta, deverão ser apresentados os documentos exigidos nos incisos I ou II deste artigo referentes ao padrasto e/ou à madrasta;
d) Ficha de Dependentes que integra a Declaração de Ajuste Anual do IRPF do beneficiário titular, na qual o pai ou padrasto e/ou mãe ou madrasta conste como dependente.
§ 1º Para fins de inclusão no Programa, deverá ser informado para todos os dependentes, independentemente de idade, o número de inscrição no CPF.
§ 2º No caso de a relação de dependência econômica se iniciar no exercício financeiro da inscrição do dependente ao Programa, a Ficha de Dependentes que integra a Declaração de Ajuste Anual do IRPF do beneficiário titular ou, quando for o caso, do respectivo cônjuge ou companheiro(a), será substituída por declaração escrita, apresentada pelo beneficiário titular, condicionada à apresentação da Ficha de Dependentes que integra a Declaração de Ajuste Anual do IRPF do exercício financeiro subsequente, de modo que, em caso de não comprovação da relação de dependência econômica, a inscrição do dependente será cancelada, sendo aplicável o disposto no art. 91 deste Regulamento.
Art. 57. No momento da adesão ao Programa, o beneficiário titular deverá preencher e assinar Declaração de Saúde para si e para cada dependente, informando as doenças ou lesões preexistentes das quais tenha conhecimento, conforme disposto no art. 78, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão da cobertura ou ao desligamento de ofício do Programa, independentemente das demais penalidades previstas em lei, observadas as exigências da norma específica.
Parágrafo único. Não haverá solicitação de preenchimento da Declaração de Saúde de:
I – servidor efetivo ou membro e de seus dependentes já existentes, desde que formalize o pedido de inscrição no Programa no prazo máximo de 30 (trinta) dias do início do efetivo exercício;
II – beneficiário dependente inscrito no Programa, nos prazos máximos estabelecidos no art. 73, cujo beneficiário titular não esteja cumprindo carência.
Art. 58. O Programa do TCDF-SAÚDE reserva-se o direito de solicitar ao interessado a apresentação de documentos complementares que comprovem a condição de beneficiário dependente direto e/ou especial para efeitos do Programa.
Art. 59. O beneficiário titular deverá comunicar ao Programa TCDF- SAÚDE, de imediato, qualquer alteração de dados cadastrais próprios ou de seus dependentes e quaisquer ocorrências que determinem a perda da condição de beneficiário, devolvendo, nesse caso, o correspondente Cartão de Identificação.
Parágrafo único. A inobservância do disposto neste artigo pode acarretar aplicação de suspensão dos direitos do beneficiário titular e de seus dependentes de utilização dos serviços assistenciais disponibilizados pelo Programa e devolução atualizada dos valores em que o TCDF-SAÚDE tenha indevidamente incorrido, conforme disposto no art. 93.
Art. 60. A adesão ao TCDF-SAÚDE implicará aceitação das condições estabelecidas neste Regulamento e em normas complementares.
Da Perda da Condição de Beneficiário Titular
Art. 61. O membro, servidor ou pensionista do Tribunal de Contas do Distrito Federal perderá a condição de beneficiário titular do Programa TCDF-SAÚDE nas seguintes hipóteses:
III – posse em outro cargo inacumulável;
IV – licença e afastamento sem remuneração;
V – exoneração de cargo em comissão, não sendo ocupante de cargo efetivo no Tribunal;
VI – retorno ao órgão de origem do servidor cedido ao Tribunal;
VIII – perda da condição de pensionista no Tribunal;
IX – cancelamento voluntário da inscrição;
X – cancelamento de ofício da inscrição.
Art. 62. O servidor afastado na forma prevista no inciso IV do art. 61 poderá permanecer no TCDF-SAÚDE, pelo período correspondente ao seu afastamento, desde que no momento do requerimento da licença faça opção pela sua permanência e de seus dependentes.
§ 1º O servidor afastado e seus dependentes, a partir da data da opção, passarão a contribuir mensalmente pelos valores previstos no Anexo II e estarão sujeitos à coparticipação financeira prevista no Anexo III deste Regulamento.
§ 2º O valor das contribuições mensais e das coparticipações deverá ser recolhido até o dia 20 (vinte) do mês, na forma indicada pelo Programa.
§ 3º Em caso de atraso no pagamento, parcial ou total, da contribuição mensal ou da coparticipação, será aplicada:
I – suspensão imediata da assistência, bem como o cancelamento de eventuais autorizações para exame ou procedimento, até a regularização do débito;
II – perda da condição de beneficiário, extinguindo-se a condição inicial da opção de permanência no TCDF-SAÚDE, nos casos de:
a) deixar de recolher 2 (duas) contribuições mensais consecutivas, desde que o beneficiário seja comunicado da inadimplência;
b) deixar de recolher 3 (três) contribuições mensais não consecutivas, nos últimos 12 (doze) meses de vigência, desde que o beneficiário seja comunicado da inadimplência;
III – correção monetária pelo IPCA ou outro índice que o suceder, juros de mora de 1% a.m. (um por cento ao mês) e multa de 2% (dois por cento) sobre os valores recolhidos em atraso.
Art. 63. A perda da condição de beneficiário titular por quaisquer das hipóteses previstas no art. 61 deste Regulamento acarretará o cancelamento da inscrição de seus respectivos dependentes, salvo nas situações expressamente previstas neste Regulamento.
Parágrafo único. Salvo na hipótese prevista no inciso IX do art. 61 deste Regulamento, o desligamento do beneficiário titular e de seus respectivos dependentes se dará na data em que ocorrer o fato que o originou.
Art. 64. Em caso de falecimento de beneficiário titular:
I – o beneficiário dependente que faz jus à pensão estatutária no TCDF poderá requerer junto ao TCDF-SAÚDE a permanência no Programa enquanto aguarda a decisão do processo de pensão, com a apresentação da documentação comprobatória de que reúne as condições para habilitação à pensão civil no TCDF, devendo realizar, antecipadamente, o pagamento da contribuição mensal prevista no Anexo I ou, optar pelo desconto retroativo da contribuição mensal acumulada até a data da concessão do benefício previdenciário, tão logo seja instituída a pensão;
II – o beneficiário dependente que não faz jus à pensão estatutária no TCDF poderá requerer junto ao TCDF-SAÚDE a permanência temporária no Programa, por até 6 (seis) meses a contar do falecimento do beneficiário titular, desde que realize o pagamento antecipado da contribuição mensal prevista no Anexo II, estando sujeito à coparticipação prevista no Anexo III e às condições previstas nos §§ 2º e 3º do art. 62.
§ 1º Durante o período entre o falecimento do beneficiário titular até a instituição da pensão, as despesas assistenciais realizadas pelo beneficiário previsto no inciso I do caput deste artigo serão custeadas pelos recursos próprios do Programa TCDF-SAÚDE, sendo reembolsadas pelo TCDF após o deferimento da pensão.
§ 2º Aos pensionistas não inscritos no TCDF-SAÚDE como dependentes antes da concessão da pensão, aplicam-se os prazos de carência previstos no art. 69.
Art. 65. Após a concessão da pensão, o beneficiário pensionista poderá reinscrever no TCDF-SAÚDE, mediante requerimento formal ao Programa, os dependentes do beneficiário titular à época de seu falecimento que não foram reconhecidos como pensionistas.
§ 1º A reinscrição dos dependentes mencionada neste artigo somente será aceita se o beneficiário pensionista possuir capacidade financeira para assumir, com recursos da pensão, a responsabilidade pelas contribuições mensais previstas no Anexo II e pelas coparticipações previstas no Anexo III, decorrentes da utilização do Programa por tais beneficiários.
§ 2º Se a reinscrição, no TCDF-SAÚDE, dos dependentes do beneficiário titular falecido mencionados neste artigo for requerida em até 30 (trinta) dias da data de concessão da pensão, não haverá aplicação das carências estabelecidas no art. 69.
§ 3º O beneficiário que, por qualquer motivo, perder a condição de pensionista poderá permanecer no TCDF-SAÚDE, desde que exista outro pensionista do grupo de dependentes do ex-titular, que, de imediato, mediante requerimento formal ao Programa, autorize o desconto da contribuição mensal prevista no Anexo II e da coparticipação prevista no Anexo III em folha de pagamento de sua titularidade, desde que possua capacidade financeira, com recursos da pensão.
§ 4º Haverá o desligamento de beneficiário vinculado ao pensionista quando ocorrer alguma das hipóteses previstas nos arts. 66, 67 e 68.
Da Perda da Condição de Beneficiário Dependente
Art. 66. A perda da condição de beneficiário dependente direto do TCDF-SAÚDE ocorrerá nas seguintes hipóteses:
I – para o cônjuge, pela anulação do casamento, pela separação judicial ou pelo divórcio;
II – para o(a) companheiro(a), pela dissolução da união estável;
III – para o(a) filho(a) até 21 (vinte e um) anos de idade, pelo casamento, união estável ou emancipação;
IV – para o(a) enteado(a) até 21 (vinte e um) anos de idade, pelo casamento, união estável, emancipação ou perda da dependência econômica com o beneficiário titular ou com o cônjuge ou o(a) companheiro(a) do beneficiário titular;
V – para os filhos e os enteados, quando completarem 21 (vinte e um) anos de idade, pela não comprovação da dependência econômica com o beneficiário titular;
VI – para os filhos e os enteados maiores de 21 (vinte e um) anos de idade, dependentes econômicos do beneficiário titular, pelo casamento, união estável e quando completarem 24 (vinte e quatro) anos de idade;
VII – para os filhos e os enteados inválidos, pelo fim da invalidez, por casamento, união estável ou não comprovação de dependência econômica com o beneficiário titular;
VIII – para o menor sob guarda ou tutela, por casamento, união estável ou perda da dependência econômica com o beneficiário titular;
IX – para os pais e padrastos, disposto no inciso VII do art. 52, pela não comprovação da dependência econômica com o beneficiário titular.
Parágrafo único. Os enteados serão excluídos, automaticamente, na mesma data em que houver a exclusão do cônjuge ou companheiro(a), como dependente do beneficiário titular.
Art. 67. A perda da condição de beneficiário especial previsto no inciso II do art. 53 ocorrerá quando o beneficiário completar 39 (trinta e nove) anos de idade.
Art. 68. A inscrição de dependente será cancelada:
II – em caso de falecimento do dependente;
III – em caso de cancelamento da inscrição do titular;
IV – quando deixar de atender os requisitos exigidos para manter a condição de dependente.
Art. 69. Os beneficiários do TCDF-SAÚDE estarão sujeitos ao cumprimento dos seguintes períodos de carência, a partir da data do deferimento da inclusão do beneficiário titular ou dependente no TCDF-SAÚDE:
I – 24 (vinte e quatro) horas para atendimento de urgência e emergência;
II – 30 (trinta) dias para consultas médicas e exames laboratoriais e radiológicos simples, eletrocardiograma, tonometria, colposcopia e exames de citopatologia;
III – 90 (noventa) dias para ultrassonografia, fisioterapia e audiometria;
IV – 120 (cento e vinte) dias para demais exames de diagnose, fonoaudiologia, audiometria, tratamentos especializados, tratamentos seriados, procedimentos especiais e terapias ambulatoriais;
V – 180 (cento e oitenta) dias para internação hospitalar e domiciliar e para os demais casos, inclusive assistência odontológica;
VI – 300 (trezentos) dias para partos a termo, excluídos os partos prematuros;
VII – 24 (vinte e quatro) meses, para procedimentos cirúrgicos, uso de leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, relacionados com doenças ou lesões preexistentes, adotadas, para fins de aplicação deste dispositivo, as definições do Ministério da Saúde no contexto do Sistema Único de Saúde.
Parágrafo único. Nos casos de emergência, ficam dispensados os prazos fixados nos incisos II a V deste artigo.
Das Garantias de Atendimento no Período de Carência
Art. 70. Durante o período de carência, depois de decorridas 24 (vinte e quatro) horas da adesão ao Programa, será garantido o atendimento nos casos de emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas de atendimento, não garantido, portanto, cobertura para internação.
Parágrafo único. Define-se como caso de emergência aquele que implicar risco imediato de vida ou de lesão irreparável para o paciente, desde que devidamente caracterizado por declaração do médico assistente ou odontólogo e referendado pela área médica ou odontológica competente junto ao TCDF.
Art. 71. Durante o período de carência, o atendimento de urgência será garantido, sem restrições, depois de decorridas 24 (vinte e quatro) horas da adesão ao Programa.
Parágrafo único. Define-se como caso de urgência aquele resultante de acidentes pessoais ou de complicação no processo de gestação.
Das Isenções de Cumprimento de Carência
Art. 72. Ficarão isentos de cumprimento dos períodos de carência previstos no art. 69 o servidor efetivo ou membro, beneficiário titular previsto nos incisos I e II do art. 51, e seus dependentes já existentes, desde que formalize o pedido de inscrição no Programa no prazo máximo de 30 (trinta) dias do início do efetivo exercício.
Art. 73. Aproveitará os períodos de carência já cumpridos pelo beneficiário titular, desde que observado o prazo máximo estabelecido para a sua inscrição no Programa:
I – o recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário titular, desde que a sua inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias após o seu nascimento ou adoção;
II – o(a) filho(a) adotivo(a) do beneficiário titular, menor de 21 (vinte e um) anos de idade, desde que sua inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias da adoção;
III – o cônjuge do beneficiário titular, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias a contar da data do casamento civil;
IV – o menor de 21 (vinte e um) anos de idade, legalmente sob guarda, responsabilidade ou tutela do beneficiário titular, desde que a sua inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias a contar da data do ato judicial concessório;
V – o(a) companheiro(a) cuja inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias contados da data da constituição da união estável, conforme sentença declaratória de reconhecimento da união estável ou escritura pública firmada em cartório.
Art. 74. Não será obrigado ao cumprimento de novos períodos de carência o beneficiário dependente que passar à condição de pensionista do Tribunal e manifestar a sua intenção de permanecer no TCDF-SAÚDE, desde que a sua reinscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias contados da data de publicação do deferimento da pensão.
Art. 75. Não será obrigado ao cumprimento de novos períodos de carência o beneficiário titular ou dependente direto que passar à condição de dependente especial, desde que não ocorra interrupção no seu vínculo com o TCDF-SAÚDE.
Art. 76. O beneficiário que não observar os prazos previstos nos arts. 72 a 74 sujeitar-se-á aos períodos de carência previstos no art. 69 deste Regulamento, a partir do deferimento de sua inclusão ao Programa.
Art. 77. Os beneficiários titulares previstos nos incisos III e V do art. 51 e seus dependentes sujeitar-se-ão aos períodos de carência previstos no art. 69 deste Regulamento, a partir da data do deferimento de sua inclusão ao Programa.
Das Doenças e Lesões Preexistentes
Art. 78. Os beneficiários que estiverem sujeitos aos períodos de carência previstos no art. 69 serão submetidos à Cobertura Parcial Temporária – CPT a partir da data de sua inscrição no Programa.
§ 1º A CPT consiste na suspensão, por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade – PAC, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às Doenças ou Lesões Preexistentes – DLP de que o beneficiário ou seu representante legal soubesse ser portador no momento da adesão ao Programa.
§ 2º A omissão de conhecimento de DLP por ocasião do preenchimento da Declaração de Saúde do beneficiário titular ou de quaisquer de seus dependentes, no momento da adesão ao Programa, caracteriza fraude, ficando o beneficiário sujeito à suspensão da cobertura ou ao desligamento unilateral do Programa.
§ 3º Em caso de indício de fraude, o TCDF-SAÚDE comunicará imediatamente ao beneficiário, por escrito, sobre a referida omissão, oferecendo CPT pelos meses restantes, a partir da data de recebimento da comunicação escrita, até completar o período máximo de 24 (vinte e quatro) meses da adesão ao Programa.
§ 4º É facultado ao TCDF-SAÚDE examinar ou submeter à perícia quaisquer dos beneficiários titulares e/ou dependentes para fins de identificação de DLP.
Art. 79. No caso de readmissão ao Programa, serão observados os seguintes períodos de carência:
I – na primeira readmissão decorrente de desligamento voluntário ou de ofício, o beneficiário só poderá utilizar o TCDF-SAÚDE se cumpridos os períodos e as condições de carência previstos no art. 69 deste Regulamento;
II – na segunda readmissão decorrente de desligamento voluntário ou de ofício, os períodos de carência previstos no art. 69 deste Regulamento serão acrescidos de mais 120 (cento e vinte) dias.
§ 1º O direito à nova inscrição após o terceiro desligamento ficará sujeito à autorização do Conselho Deliberativo.
§ 2º Nos desligamentos decorrentes da exclusão de ofício, a reinclusão só será efetuada mediante deliberação do Conselho Deliberativo, que estabelecerá o período de carência a ser cumprida, nunca inferior a 180 (cento e oitenta) dias.
Art. 80. Na ocorrência de desligamento, deverão ser devolvidos ao Programa os Cartões de Identificação do TCDF-SAÚDE do titular e de seus dependentes, observando-se, ainda, os seguintes procedimentos:
I – nos desligamentos decorrentes das hipóteses previstas nos incisos I, II, IV, V, VII e VIII do art. 61 deste Regulamento, o beneficiário titular terá o prazo de 60 (sessenta) dias para quitar o saldo de participação no custeio, se houver, sob pena de cobrança judicial da dívida;
II – nos desligamentos decorrentes das hipóteses previstas nos incisos III e VI do art. 61 deste Regulamento, o saldo de participação no custeio, se houver, poderá ser liquidado por meio de consignação mensal em folha de pagamento do órgão para o qual o servidor se destina, sendo facultado o seu pagamento integral no ato do desligamento;
III – o desligamento voluntário do beneficiário titular, hipótese prevista no inciso IX do art. 61 deste Regulamento, dar-se-á no mês subsequente àquele em que for efetuada a solicitação, devendo o beneficiário titular comprovar a quitação do saldo remanescente, se houver, da participação no custeio do Programa ou autorizar a consignação desse saldo na folha de pagamento seguinte.
Parágrafo único. O beneficiário titular é responsável pelo uso de seu Cartão de Identificação do Programa TCDF-SAÚDE e dos de seus dependentes, assim como pelas despesas geradas após o seu desligamento ou de seus dependentes do Programa.
Art. 81. O beneficiário será excluído automaticamente do sistema do Programa TCDF-SAÚDE quando houver as ocorrências lançadas pela Secretaria de Gestão de Pessoas do Tribunal, previstas nos incisos I a VIII do art. 61 deste Regulamento, exceto nos casos em que houver a solicitação tempestiva de permanência pelo beneficiário, nas situações previstas neste Regulamento.
Art. 82. O beneficiário titular poderá, a qualquer tempo, formalizar, por escrito, o cancelamento de sua inscrição e a de seus dependentes, mediante requerimento junto ao TCDF-SAÚDE, não sendo admitido o pedido com efeito retroativo.
Art. 83. Constituem direitos dos beneficiários titulares:
I – utilizar, para si e para seus dependentes inscritos, as assistências proporcionadas pelo TCDF-SAÚDE, observado o disposto neste Regulamento;
II – pleitear revisão de qualquer sanção que lhe tenha sido imposta pelo TCDF-SAÚDE, conforme disposto neste Regulamento.
Art. 84. São obrigações dos beneficiários titulares:
I – cumprir as disposições deste Regulamento e das demais instruções e atos que forem aprovados pelo TCDF-SAÚDE;
II – manter em dia as contribuições mensais e coparticipações de seus dependentes especiais;
III – comunicar, de imediato, qualquer alteração que implique em atualização de seus dados cadastrais e de seus respectivos dependentes, bem como outras ocorrências que determinem perda da condição de beneficiário.
DAS RESPONSABILIDADES, DAS IRREGULARIDADES E DAS PENALIDADES
Art. 85. São responsabilidades dos beneficiários titulares do Programa TCDF-SAÚDE, além daquelas previstas neste Regulamento e em norma complementar:
I – zelar pela adequada utilização dos serviços prestados pelo Programa;
II – conhecer e levar ao conhecimento de seus dependentes as regras dispostas neste Regulamento e em norma complementar;
III – comunicar ao TCDF-SAÚDE, de imediato, qualquer alteração cadastral que determine a perda da condição de beneficiário, inclusive de seus dependentes, hipótese em que devem devolver os respectivos cartões dos beneficiários;
IV – quitar pontualmente as contribuições mensais e as coparticipações no custeio das despesas por utilização, respondendo inclusive por todos os custos sob sua responsabilidade advindos da inscrição de dependentes no TCDF-SAÚDE;
V – utilizar os serviços assistenciais concedidos pelo TCDF-SAÚDE de acordo com a cobertura oferecida e as diretrizes adotadas pelo Programa;
VI – comunicar ao TCDF-SAÚDE, de imediato, a interrupção de tratamento previamente autorizado sem anuência do profissional responsável.
Parágrafo único. A omissão por parte do beneficiário da comunicação prevista no inciso III do caput deste artigo, além de constituir prática de irregularidade passível de penalização, obriga o participante a ressarcir o TCDF-SAÚDE de todos os custos assistenciais concedidos no período da permanência irregular.
Art. 86. O beneficiário titular é responsável direto pelos atos praticados por seus dependentes junto ao TCDF-SAÚDE, cabendo-lhe inclusive responsabilidade pelo ressarcimento dos prejuízos causados por si, seus dependentes e ex-dependentes.
Art. 87. Constituem irregularidades por parte dos beneficiários titulares e de seus dependentes:
I – deixar de atender às obrigações estabelecidas neste Regulamento ou em suas normas complementares;
II – deixar de liquidar, nos prazos estabelecidos, quaisquer débitos com o TCDF-SAÚDE;
III – deixar de recolher as contribuições mensais;
IV – não informar ao TCDF-SAÚDE as situações de perda da condição de dependente previstas neste Regulamento, no prazo máximo de 30 (trinta) dias, a contar da data da ocorrência do fato;
V – prestar informação falsa, ocultar ou omitir informação com a finalidade de obter benefício;
VI – obter ou tentar obter benefícios para si ou para outrem mediante fraude;
VII – utilizar ou permitir a utilização do Cartão de Identificação do Programa de forma indevida;
VIII – promover ou facilitar a obtenção de benefício do TCDF-SAÚDE para não beneficiários do Programa;
IX – apresentar documentos falsos, fraudados ou que não correspondam à verdade dos fatos, inclusive para fins de reembolso;
X – estar inscrito em outro programa de assistência à saúde custeado ou patrocinado, total ou parcialmente, com recursos públicos;
XI – outras previstas em normas complementares.
Art. 88. A prática de irregularidades na utilização do Programa sujeitará o beneficiário titular e os seus dependentes às penalidades estabelecidas no art. 89, sem prejuízo das demais medidas administrativas, civis e penais cabíveis.
Art. 89. São penalidades aplicáveis aos beneficiários titulares e aos seus dependentes em razão da prática de irregularidades, em especial as previstas no art. 87:
I – multa correspondente a 10% (dez por cento) do valor do benefício obtido de forma irregular;
III – suspensão da utilização dos serviços assistenciais disponibilizados pelo Programa por período de 3 (três) meses;
IV – suspensão da utilização dos serviços assistenciais disponibilizados pelo Programa por período de 6 (seis) meses;
Art. 90. As penalidades serão aplicadas pela Secretaria de Assistência à Saúde Suplementar.
Art. 91. Sempre que da irregularidade resultar obtenção indevida de benefícios, o beneficiário titular deverá devolver o valor correspondente ao benefício obtido, corrigido pelo IPCA e acrescido de multa de 10% (dez por cento) do valor principal corrigido, sem prejuízo das demais sanções cabíveis.
Art. 92. Na hipótese de ocorrência da irregularidade de que trata o inciso X do art. 87, o beneficiário deverá fazer a opção por um dos programas de assistência à saúde, no prazo de 30 (trinta) dias da notificação do TCDF, sob pena de exclusão do TCDF-SAÚDE, sem prejuízo das demais cominações cabíveis.
Art. 93. As penalidades correspondentes a irregularidades praticadas por beneficiário titular ou seus dependentes serão aplicadas conforme tabela abaixo:
Irregularidade/Fraude Penalidade
1) Deixar de atender às obrigações estabelecidas neste Regulamento ou em suas normas complementares. Censura por escrito, na primeira ocorrência.
2) Deixar de liquidar, no prazo estabelecido, quaisquer débitos para com o TCDF-SAÚDE. Suspensão do beneficiário titular e de seus dependentes até a regularização da dívida.
3) Deixar de recolher 2 (duas) contribuições mensais consecutivas ou 3 (três) contribuições mensais não consecutivas, nos últimos 12 (doze) meses de vigência. Suspensão do beneficiário titular e de seus dependentes até a regularização da dívida.
4) Manutenção indevida de dependente no Programa TCDF-SAÚDE, com utilização dos serviços. Suspensão do beneficiário titular e de seus dependentes por 3 (três) meses e exclusão do dependente mantido indevidamente.
No caso de o beneficiário titular liquidar a dívida resultante das utilizações indevidas, no prazo de até 30 (trinta) dias da data da notificação, o período de suspensão pode ser reduzido em até 2/3 (dois terços).
5) Fraude ou tentativa de fraude com a prestação de informação falsa ou ocultar ou omitir informação para obter benefício indevido. Suspensão do beneficiário titular e de seus dependentes por 6 (seis) meses.
6) Fraude ou tentativa de fraude na obtenção de benefícios indevidos para si ou para outrem. Suspensão do beneficiário titular e de seus dependentes por 6 (seis) meses.
7) Fraude ou tentativa de fraude na utilização do Cartão de Identificação do TCDF-SAÚDE ou na facilitação de obtenção de benefícios para não beneficiários do Programa. Suspensão do beneficiário titular e de seus dependentes por 6 (seis) meses.
8) Fraude ou tentativa de fraude na apresentação de documentos falsos, fraudados ou que não correspondam à verdade dos fatos. Exclusão do beneficiário titular e seus dependentes.
9) Fraude ou tentativa de fraude no processo de reembolso e/ou na política de assistência farmacêutica. Exclusão do beneficiário titular e seus dependentes.
Art. 94. Considera-se tentada a fraude quando, iniciada a execução, esta não se consuma por circunstâncias alheias à vontade do agente.
Art. 95. Caso seja verificada, a qualquer tempo, fraude ou falsificação de documentos apresentados, será dado conhecimento da situação à Secretaria-Geral de Administração do Tribunal para adoção das providências administrativas, civis e penais cabíveis.
Art. 96. Para a aplicação de penalidades, serão considerados a natureza e a gravidade da irregularidade cometida, os danos e prejuízos dela resultantes, as circunstâncias agravantes ou atenuantes e os antecedentes do infrator.
Art. 97. A Secretaria de Assistência à Saúde Suplementar poderá decidir pela aplicação parcial ou pela não aplicação de penalidade ao beneficiário, dando conhecimento ao Conselho Deliberativo dessas decisões adotadas.
Art. 98. Nos casos de persistência ou a cada reincidência em quaisquer das irregularidades previstas, a pena será aumentada gradualmente, podendo chegar à exclusão do beneficiário titular e seus dependentes do Programa, conforme o caso.
Art. 99. O uso indevido do Cartão de Identificação do TCDF-SAÚDE ensejará a cobrança integral das despesas decorrentes dos serviços utilizados ou eventuais prejuízos acarretados ao Programa, sem prejuízo das penalidades aplicáveis.
Art. 100. A aplicação da penalidade de suspensão será efetuada pela Secretaria de Assistência à Saúde Suplementar, na hipótese de descumprimento das disposições previstas neste Regulamento pelo beneficiário titular e pelos respectivos dependentes, observando o disposto no CAPÍTULO III – DAS PENALIDADES.
Parágrafo único. A apuração de irregularidade será instaurada de ofício pela autoridade competente, assegurando-se a ampla defesa e o contraditório.
Art. 101. A penalidade de suspensão acarretará a interrupção imediata da assistência, bem como o cancelamento de eventuais autorizações para exame ou procedimento.
Parágrafo único. Não haverá cobrança de mensalidades durante o período de suspensão.
Art. 102. Ao final do período de suspensão, o beneficiário titular e seus dependentes deverão cumprir novos prazos de carência de 30 (trinta) dias para consultas médicas, exames laboratoriais e radiológicos simples, eletrocardiograma, tonometria, colposcopia e exames de citopatologia, e de 90 (noventa) dias para os demais procedimentos.
Parágrafo único. O beneficiário titular que for penalizado com suspensão poderá optar por continuar a recolher as contribuições mensais durante o período em que os direitos estiverem suspensos, evitando o cumprimento dos novos prazos de carência previstos no caput ao final do período de suspensão.
Art. 103. O beneficiário que utilizar o Programa durante o período de suspensão arcará com o custeio integral dos serviços utilizados.
Art. 104. A suspensão tem limite de 6 (seis) meses, sendo que, se neste período o beneficiário titular não regularizar a situação que deu origem à suspensão, será excluído do Programa.
Art. 105. O cancelamento de ofício a que se refere o inciso X do art. 61 deste Regulamento será efetuado pela Secretaria de Assistência à Saúde Suplementar, na hipótese de descumprimento das disposições previstas neste Regulamento pelo beneficiário titular e pelos respectivos dependentes, observando o disposto no CAPÍTULO III – DAS PENALIDADES.
Parágrafo único. A apuração de irregularidade será instaurada de ofício pela autoridade competente, assegurando-se a ampla defesa e o contraditório.
Art. 106. A exclusão do Programa implica desligamento do beneficiário titular e de seus dependentes do TCDF-SAÚDE.
Art. 107. Beneficiários excluídos do TCDF-SAÚDE em razão de aplicação de penalidade só poderão ser readmitidos mediante deliberação do Conselho Deliberativo, desde que cumprido período mínimo de 24 (vinte e quatro) meses de afastamento do Programa, sujeitando-se ao cumprimento dos períodos de carência estabelecidos no art. 79.
Do Recurso de Penalidades Aplicadas
Art. 108. As decisões que suspendem direitos de beneficiários, ou que os excluem do TCDF-SAÚDE, são passíveis de recurso à Secretaria de Assistência à Saúde Suplementar, no prazo de 30 (trinta) dias a contar da ciência do fato pelo interessado.
§ 1º No caso de a Secretaria de Assistência à Saúde Suplementar manter sua decisão, o recurso é encaminhado automaticamente ao Conselho Deliberativo.
§ 2º Na hipótese de decisão por suspensão dos direitos do beneficiário, o recurso não tem efeito suspensivo da penalidade aplicada, que vigorará desde a data de ciência da decisão.
§ 3º Na hipótese de decisão por exclusão do beneficiário, o recurso tem efeito suspensivo da penalidade até a decisão final, ficando os direitos do beneficiário e de seus dependentes suspensos preventivamente a partir da data da ciência da decisão de exclusão.
§ 4º Não cabe recurso de decisão proferida pelo Conselho Deliberativo.
Art. 109. A reserva financeira do TCDF-SAÚDE, referente aos recursos próprios do Programa, conforme inciso II do art. 39, é composta por:
I – Reserva Financeira de Emergência – RFE, destinada a prover recursos que garantam a continuidade dos serviços de assistência à saúde prestados pelo TCDF-SAÚDE, em situações de emergência financeira;
II – Reserva para Insuficiência de Receitas – RIR, destinada a prover recursos para o equilíbrio do resultado operacional líquido do Programa, quando as despesas decorrentes dos serviços de assistência à saúde prestados pelo TCDF-SAÚDE ultrapassarem o montante anual de arrecadação;
III – Reserva de Proteção Financeira – RPF, destinada a prover recursos para os eventos de perda de receita reconhecidos conforme as condições previstas no art. 112;
IV – Reserva Técnica Operacional – RTO, destinada a prover recursos para o pagamento de despesas decorrentes dos serviços de assistência à saúde prestados pelo TCDF-SAÚDE.
Parágrafo único. Configura-se emergência financeira o comprometimento dos recursos financeiros do TCDF-SAÚDE decorrente de aumento inesperado das despesas com atendimentos médico-hospitalares ou de redução da receita proveniente de recursos próprios.
Art. 110. A RFE será composta pelo saldo financeiro da conta de recursos próprios do TCDF-SAÚDE em montante não inferior a 20% (vinte por cento) da despesa anual do Programa executada com os recursos próprios, apurada no exercício anterior.
§ 1º O saldo da conta bancária da RFE deve ser ajustado a cada início de exercício, levando-se em consideração a despesa total executada com os recursos próprios do exercício anterior, sempre que estiver inferior ao percentual estabelecido no caput deste artigo.
§ 2º A movimentação dos recursos da RFE deve ser escriturada separadamente, com apresentação da respectiva prestação de contas.
§ 3º Os recursos da RFE serão depositados em conta bancária específica e serão movimentados mediante apreciação e aprovação prévia pelo Conselho Deliberativo do TCDF-SAÚDE, observando-se:
I – a comprovação da insuficiência de recursos financeiros;
II – a apresentação de planilha de arrecadação que torne possível a recomposição do saldo no prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias;
III – a prestação das contas relacionadas às retiradas realizadas anteriormente.
Art. 111. A RIR será composta pelo saldo financeiro da conta de recursos próprios do TCDF-SAÚDE correspondente a 40% (quarenta por cento) do saldo corrente no exercício anterior, deduzidos os valores provisionados para composição da RFE.
§ 1º Os recursos da RIR serão depositados em conta bancária ou aplicação específica e escriturados separadamente, com apresentação da respectiva prestação de contas.
§ 2º O resgate dos recursos da RIR serão realizados com autorização prévia do Conselho Deliberativo do TCDF-SAÚDE, mediante instrução fundamentada da Secretaria de Assistência à Saúde Suplementar, quando os recursos orçamentários e os da RTO forem insuficientes para garantir o adimplemento das obrigações do Programa.
§ 3º O percentual de composição da RIR deverá ser avaliado a cada biênio, com vista à manutenção da capacidade operacional do Programa, preferencialmente por ocasião do cumprimento do disposto no § 1º do art. 47.
Art. 112. A composição da RPF será efetivada mensalmente, com a aplicação do montante correspondente a 1% (um por cento) da arrecadação com as contribuições mensais.
§ 1º A RPF somente será utilizada, mediante instrução de processo administrativo específico e autorização do Conselho Deliberativo do TCDF-SAÚDE, para efetuar transação contábil de remissão de dívida de todo o saldo devedor de ex-beneficiário titular falecido sem espólio ou pensionista.
§ 2º A previsão disposta no § 1º deste artigo será utilizada para liquidação de saldo devedor, de acordo com regramento a ser definido em norma complementar.
§ 3º A remissão de dívida nos termos do § 1º deste artigo dar-se-á somente na existência de saldo suficiente na RPF para a transação.
§ 4º O percentual de composição da RPF poderá ser reavaliado a qualquer momento pelo Conselho Deliberativo.
Art. 113. A RTO será composta pelo saldo da conta de recursos próprios do Programa destinada a prover as despesas decorrentes da assistência à saúde dos beneficiários especiais e outras despesas autorizadas pelo Conselho Deliberativo do TCDF-SAÚDE.
Art. 114. A gestão dos recursos da reserva financeira é exercida pela Administração do Programa, com observância da prestação de contas mensal prevista no art. 116.
Art. 115. Os recursos da reserva financeira serão depositados em nome do TCDF-SAÚDE, exclusivamente em banco oficial público, restringida sua aplicação ao segmento de renda fixa.
Art. 116. A Secretaria de Assistência à Saúde Suplementar poderá apresentar propostas para correção de eventuais distorções na gestão do Programa, devidamente justificadas, à apreciação do Conselho Deliberativo do TCDF-SAÚDE.
Parágrafo único. A Secretaria de Assistência à Saúde Suplementar prestará contas ao Conselho Deliberativo, trimestralmente, das receitas e despesas do Programa.
Art. 117. O equilíbrio financeiro será aferido por índice de sinistralidade que possibilite a sustentabilidade financeira do TCDF-SAÚDE e será determinado pelo Conselho Deliberativo, com base nos percentuais necessários ao custeio das despesas referentes ao Programa e à constituição de fundo de reserva.
§ 1º A sinistralidade é o índice apurado pela divisão das despesas operacionais sobre as receitas operacionais efetivas no mês.
§ 2º O cálculo para se chegar à sinistralidade será a divisão das despesas mensais dos recursos próprios com sinistros pelas receitas de mensalidade e coparticipação recebidas no mês.
Art. 118. Inicialmente, o ponto de equilíbrio financeiro será o percentual máximo de 85% (oitenta e cinco por cento) de sinistralidade e será analisado anualmente.
Art. 119. Caso a sinistralidade ultrapasse o índice previsto no art. 118, deverá ser submetida ao Conselho Deliberativo proposta de reajuste da tabela de contribuições e/ou coparticipações para a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do TCDF-SAÚDE.
Art. 120. As demonstrações financeiras anuais deverão ser discriminadas por origem de recursos, devendo necessariamente estar em destaque a dotação orçamentária, as receitas próprias de contribuição mensal, as receitas próprias de coparticipação, as receitas de aplicações financeiras e outras que houver, bem como as despesas.
Parágrafo único. O princípio da transparência deve prevalecer nas demonstrações financeiras, mostrando com o máximo de detalhes as receitas e despesas realizadas no período, além de colocar disponível a qualquer beneficiário o acesso às informações.
Art. 121. São órgãos de administração do TCDF-SAÚDE:
III – Secretaria de Assistência à Saúde Suplementar.
§ 1º Competem aos órgãos citados nos incisos I, II e III do caput deste artigo as decisões relativas ao TCDF-SAÚDE, sendo o Conselho Deliberativo o seu órgão superior.
§ 2º A Secretaria de Assistência à Saúde Suplementar é a representante legal do Programa TCDF-SAÚDE.
§ 3º Os membros do Conselho Deliberativo e do Conselho Fiscal do TCDF-SAÚDE não farão jus a remuneração pelo exercício de suas atribuições.
Art. 122. O Conselho Deliberativo é o órgão de deliberação e orientação do TCDF-SAÚDE, cabendo-lhe, principalmente, fixar os objetivos e as políticas assistenciais.
Art. 123. O Conselho Deliberativo do TCDF-SAÚDE será constituído pelos seguintes membros:
I – Conselheiro Vice-Presidente do Tribunal de Contas do Distrito Federal;
II – 1 (um) Procurador do Ministério Público junto ao TCDF, indicado pelo Procurador-Geral;
III – Secretário-Geral de Administração;
IV – Secretário-Geral de Controle Externo;
V – Secretário de Gestão de Pessoas;
VI – Secretário de Assistência à Saúde Suplementar;
VII – 1 (um) servidor ativo e respectivo suplente;
VIII – 1 (um) servidor inativo e respectivo suplente;
IX – 1 (um) representante da Associação de servidores do TCDF – Assecon;
X – 1 (um) representante da Associação dos Auditores de Controle Externo do TCDF – Afinco.
§ 1º O Conselho Deliberativo é presidido pelo Conselheiro Vice-Presidente do Tribunal de Contas do Distrito Federal.
§ 2º Os suplentes dos titulares das unidades administrativas serão os respectivos substitutos legais.
§ 3º Os representantes dos servidores, bem como seus respectivos suplentes, serão escolhidos pelos beneficiários titulares, mediante eleição direta organizada pela Secretaria de Assistência à Saúde Suplementar, para um mandato de 2 (dois) anos, permitida a recondução.
§ 4º Poderão candidatar-se a representante dos servidores os inscritos como beneficiários titulares do TCDF-SAÚDE, desde que pertencentes ao Quadro de Pessoal Efetivo do TCDF.
§ 5º A convocação de suplente será feita pelo Presidente do Conselho Deliberativo por motivo de ausência ou impedimento temporário do membro efetivo, e pelo restante do prazo do mandato, se ocorrer renúncia ou vacância do cargo.
§ 6º Aos servidores lotados na Secretaria de Assistência à Saúde Suplementar é vedada a candidatura para a vaga de que trata os incisos VII e VIII do caput, bem como a indicação para as vagas de que trata o inciso IX do caput.
§ 7º Compete à Presidência do Tribunal editar os atos de designação dos membros eleitos do Conselho Deliberativo.
§ 8º As reuniões do Conselho Deliberativo que não envolvam análise de casos concretos de beneficiários serão públicas, e haverá registro em ata das sessões públicas e das reservadas, garantido o direito à preservação da privacidade nos termos da Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018.
Art. 124. Compete privativamente ao Conselho Deliberativo:
I – estabelecer políticas e diretrizes gerais de implantação e procedimentos de execução do TCDF-SAÚDE;
II – aprovar programas de assistência, ações de saúde e benefícios;
III – aprovar o Plano de Trabalho Anual do TCDF-SAÚDE;
IV – aprovar o orçamento anual do TCDF-SAÚDE;
V – deliberar acerca da utilização do orçamento anual, no que se refere aos recursos próprios;
VI – aprovar a prestação de contas e o relatório do exercício financeiro;
VII – definir o custeio das despesas, os valores de contribuição mensais e o percentual de coparticipação;
VIII – aprovar e publicar as alterações deste Regulamento;
IX – avaliar os atos da Administração do Programa e verificar o cumprimento dos seus deveres legais e regulamentares;
X – determinar a correção de irregularidades ou impropriedades identificadas na Administração do Programa;
XI – definir políticas de investimentos para aplicação dos recursos próprios, traçar as respectivas diretrizes e realizar acompanhamento periódico de sua implantação;
XII – definir as metas financeiras e o ponto de equilíbrio econômico-financeiro;
XIII – baixar atos normativos complementares necessários à operacionalização do Programa para ajustamento à realidade dos recursos orçamentários e financeiros, com base nas diretrizes estabelecidas neste Regulamento;
XIV – julgar, em última instância, os recursos interpostos contra atos praticados pela Administração do Programa;
XV – autorizar a contratação de auditor independente, atuário e avaliador de gestão;
XVI – decidir sobre os casos omissos neste Regulamento, observados os interesses e os objetivos primordiais do TCDF-SAÚDE e de seus beneficiários.
Art. 125. As decisões do Conselho Deliberativo dar-se-ão pelo voto da maioria simples, desde que os seus membros comprovadamente sejam convocados e cientificados da finalidade pretendida.
Art. 126. As decisões do Conselho Deliberativo deverão ser fundamentadas.
Art. 127. O Conselho Deliberativo reunir-se-á:
I – ordinariamente, uma vez a cada 3 (três) meses;
II – extraordinariamente, em qualquer data, por convocação de seu Presidente, ou quando solicitado pela maioria de seus membros.
§ 1º As pautas para as reuniões devem ser disponibilizadas com pelo menos 5 (cinco) dias úteis de antecedência, contendo os assuntos que serão abordados na reunião e os números dos processos que serão analisados.
§ 2º A critério do Presidente do Conselho Deliberativo, poderão ser convidadas pessoas para participarem das reuniões do Conselho, sem direito a voto.
§ 3º É facultada a participação dos suplentes nas reuniões do Conselho quando não estiverem substituindo o membro titular, sem direito a voto.
Art. 128. As decisões do Conselho Deliberativo serão sempre proferidas em colegiado, observando-se a presença do Presidente, ou seu substituto, e sendo exigidos os votos da:
I – maioria absoluta dos membros, para aprovação de alteração do Regulamento e aprovação de atos normativos complementares;
II – maioria simples dos membros, nos demais casos.
§ 1º Em caso de empate, caberá ao Presidente, além do voto comum, o voto de qualidade.
§ 2º As resoluções do Conselho Deliberativo serão consignadas em ata, constando a declaração do voto e o registro do voto vencido.
Art. 129. O Conselho Fiscal é o órgão de fiscalização do TCDF-SAÚDE, cabendo-lhe, precipuamente, zelar por sua gestão econômico-financeira.
Art. 130. O Conselho Fiscal do TCDF-SAÚDE será composto por 3 (três) membros efetivos e 3 (três) suplentes, beneficiários titulares do TCDF-SAÚDE.
Art. 131. Os membros do Conselho Fiscal, efetivos e suplentes, serão escolhidos pelos beneficiários titulares, mediante eleição direta organizada pela Secretaria de Assistência à Saúde Suplementar, para um mandato de 2 (dois) anos, permitida a recondução.
Art. 132. Poderão candidatar-se a membro do Conselho Fiscal, efetivo ou suplente, os inscritos como beneficiários titulares do TCDF-SAÚDE, desde que pertencentes ao Quadro de Pessoal Efetivo do Tribunal.
§ 1º É vedada a candidatura de servidores que estejam lotados na Secretaria de Assistência à Saúde Suplementar.
§ 2º Durante o exercício do mandato, é vedado ao membro do Conselho Fiscal exercer atribuições ligadas à Administração do TCDF-SAÚDE.
Art. 133. O Conselho Fiscal é presidido pelo membro efetivo com maior votação na eleição, sendo substituído, nas ausências e impedimentos, pelo segundo membro efetivo mais votado.
Parágrafo único. O Presidente do Conselho Fiscal participará das reuniões do Conselho Deliberativo, sem direito a voto.
Art. 134. Os membros efetivos do Conselho Fiscal, nos seus impedimentos e afastamentos, serão substituídos pelos suplentes, por ordem de maior votação da eleição.
Art. 135. Compete ao Conselho Fiscal:
I – examinar e emitir parecer sobre:
a) os demonstrativos das despesas do TCDF-SAÚDE e os balancetes mensais referentes aos recursos próprios;
b) os relatórios de detalhamento das despesas médica, por amostragem;
c) as demonstrações contábeis do TCDF-SAÚDE referentes aos recursos próprios;
d) as aplicações dos recursos e a adequação das reservas financeiras para garantir a sustentabilidade do Programa TCDF-SAÚDE;
II – avaliar e emitir parecer sobre o equilíbrio financeiro entre as receitas e as despesas dos beneficiários especiais realizadas nos últimos doze meses, propondo os ajustes considerados necessários ao reequilíbrio, se for o caso;
III – examinar, em qualquer época, os saldos, as aplicações e as movimentações das reservas financeiras;
IV – apontar irregularidades e sugerir medidas saneadoras.
§ 1º O Conselho Fiscal poderá solicitar ao Conselho Deliberativo, mediante justificativa escrita, o assessoramento de um perito contador ou de empresa especializada.
§ 2º O perito contador ou a empresa especializada mencionada no § 1º deste artigo será indicado pelo Conselho Fiscal.
Art. 136. O Conselho Fiscal reunir-se-á:
I – ordinariamente, uma vez a cada trimestre;
II – extraordinariamente, a qualquer data, por convocação de seu Presidente.
Art. 137. A convocação dos membros do Conselho Fiscal para reunião será realizada por meio do endereço eletrônico institucional, constando pauta, endereço, local, data e horário, com antecedência mínima de 5 (cinco) dias úteis, salvo nos casos de urgência.
Art. 138. O membro, efetivo ou suplente, que não puder comparecer à reunião deverá comunicar, de imediato, ao Presidente do Conselho Fiscal, viabilizando a convocação do substituto correspondente.
Art. 139. A convocação de suplente será feita pelo Presidente do Conselho Fiscal por motivo de ausência ou impedimento temporário do membro efetivo.
Art. 140. A requerimento de qualquer membro do Conselho Fiscal, poderá ser convidada pessoa para participar das reuniões do Conselho, sem direito a voto.
Parágrafo único. É facultada a participação dos suplentes nas reuniões do Conselho quando não estiverem substituindo o membro titular, sem direito a voto.
Art. 141. As unidades do TCDF e as empresas externas contratadas responsáveis pela elaboração dos balancetes e controles contábeis relativos às prestações de contas do TCDF-SAÚDE devem disponibilizar os relatórios e os documentos necessários ao exame dos balancetes mensais e à emissão de parecer sobre as demonstrações contábeis, até o quinto dia útil do terceiro mês subsequente ao exercício contábil objeto da análise.
Art. 142. A Secretaria de Assistência à Saúde Suplementar e as unidades do TCDF, dentro de suas competências e atribuições, devem fornecer ao Conselho Fiscal os documentos solicitados e necessários ao exame das operações, resoluções e atos praticados pela Administração do TCDF-SAÚDE, no prazo de 10 (dez) dias úteis, prorrogável por igual prazo, mediante justificativa devidamente fundamentada.
Art. 143. O Conselho Fiscal deve, de ofício ou provocado, apontar irregularidades identificadas e sugerir medidas saneadoras relativas ao funcionamento do Programa TCDF-SAÚDE.
Art. 144. Os balancetes mensais e as demonstrações contábeis, inclusive as referidas no art. 120 deste Regulamento, serão examinados pelo Conselho Fiscal, com emissão de parecer, no prazo de 30 (trinta) dias, prorrogáveis pelo presidente do Conselho Deliberativo, mediante pedido fundamentado do presidente do Conselho Fiscal.
Art. 145. O Conselho Fiscal, de forma colegiada, emitirá parecer sobre documentos, operações, resoluções, irregularidades e atos praticados pela Administração do TCDF-SAÚDE, sugerindo medidas saneadoras, devidamente fundamentadas, a serem cumpridas no prazo de 30 (trinta) dias, ou prazo superior conforme complexidade de cada medida, negociada com a unidade que deva executá-la.
Art. 146. Os pareceres sobre os balancetes mensais e as demonstrações contábeis de cada exercício financeiro serão assinados por, no mínimo, dois membros do Conselho Fiscal, antes de serem submetidos ao Conselho Deliberativo ou publicados.
DA SECRETARIA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR
Art. 147. A Secretaria de Assistência à Saúde Suplementar é subordinada à Secretaria-Geral de Administração e responsável por administrar, dirigir e supervisionar os serviços prestados pelo TCDF-SAÚDE, cabendo-lhe, precipuamente, cumprir e fazer cumprir normas legais e regulamentares, bem como executar as diretrizes gerais baixadas pelo Conselho Deliberativo.
Parágrafo único. O cargo de gestor da Secretaria de Assistência à Saúde Suplementar será provido por servidor ativo do Quadro de Pessoal Efetivo do TCDF.
Art. 148. Compete à Secretaria de Assistência à Saúde Suplementar:
I – realizar estudos e propor ações, planos e programas nas áreas médica, odontológica e social, de caráter preventivo e curativo, voltados à promoção e à manutenção da saúde e do bem-estar social dos titulares e dependentes;
II – praticar atos de gestão necessários à execução dos planos e programas instituídos pelo TCDF-SAÚDE, com estrita observância das normas e respeitadas as competências do Conselho Deliberativo do TCDF-SAÚDE;
III – aplicar as penalidades previstas neste Regulamento, em caso de irregularidades praticadas pelos beneficiários titulares e seus dependentes, dando conhecimento ao Conselho Deliberativo;
IV – levar ao conhecimento do Conselho Deliberativo os cancelamentos de inscrições de beneficiários titulares realizados de ofício;
V – elaborar propostas de normas e procedimentos de que venham a necessitar os programas para ajustamento operacional ou à realidade dos recursos financeiros;
VI – elaborar Plano de Trabalho Anual visando a subsidiar a elaboração da proposta orçamentária do TCDF-SAÚDE;
VII – zelar pela eficiência e eficácia da gestão dos recursos do TCDF-SAÚDE;
VIII – adotar providências objetivando a melhoria da qualidade dos serviços prestados pelo TCDF-SAÚDE;
IX – processar o pagamento das despesas com os serviços regularmente instituídos à conta de recursos próprios;
X – abrir as contas bancárias da reserva financeira e movimentá-las mediante assinatura conjunta do titular da Secretaria de Assistência à Saúde Suplementar e do Secretário-Geral de Administração, ou, em seus impedimentos, mediante assinatura de seus substitutos legais;
XI – gerir e controlar os recursos próprios, a contabilidade e os demonstrativos do Programa;
XII – divulgar os serviços oferecidos pelo Programa;
XIII – prestar contas de receitas e despesas, bem como suas projeções para o exercício financeiro, ao Conselho Deliberativo do TCDF-SAÚDE;
XIV – propor ao Conselho Deliberativo do TCDF-SAÚDE as tabelas contendo os procedimentos e serviços cobertos pelo TCDF-SAÚDE, com os respectivos preços;
XV – manter uma rede credenciada assistencial do Programa TCDF-SAÚDE, conforme regras estabelecidas pelo Conselho Deliberativo.
Art. 149. As ações desenvolvidas pelo Programa serão regulamentadas e supervisionadas pelo Conselho Deliberativo do TCDF-SAÚDE.
Art. 150. O primeiro gestor do TCDF-SAÚDE, que é o titular da Secretaria de Assistência à Saúde Suplementar, será indicado pelo Presidente do TCDF, e a substituição deverá ser sugerida à Presidência do Tribunal pelo Presidente do Conselho Deliberativo.
Art. 151. O Conselho Deliberativo é a última instância para recursos de decisões sobre assuntos do TCDF-SAÚDE tomadas pela Secretaria de Assistência à Saúde Suplementar, cabendo de suas decisões somente pedido de reconsideração.
§ 1º O prazo para apresentação do recurso é de 30 (trinta) dias a partir da ciência ou divulgação da decisão recorrida.
§ 2º O recurso será dirigido à Secretaria de Assistência à Saúde Suplementar, a qual, se não reconsiderar, no prazo de 10 (dez) dias úteis, o encaminhará ao Conselho Deliberativo.
Art. 152. O recurso interpõe-se por meio de requerimento no qual o requerente deverá expor os fundamentos do pedido de reexame, podendo juntar os documentos que julgar convenientes.
Art. 153. O recurso não será conhecido quando interposto:
II – perante unidade incompetente;
III – por quem não seja legitimado.
Parágrafo único. O não conhecimento do recurso não impede que a Secretaria de Assistência à Saúde Suplementar possa rever de ofício o ato impugnado.
DAS DISPOSIÇÕES FINAIS E TRANSITÓRIAS
Art. 154. Ficam mantidos os critérios, valores e limites de reembolso parcial de despesas médicas realizadas pelo beneficiário titular, com o pagamento de mensalidades de plano de saúde ou seguro-saúde, vigentes na véspera da publicação deste Regulamento, os quais cessarão a contar da efetiva implementação do TCDF-SAÚDE.
Parágrafo único. Na data da implementação do Programa TCDF-SAÚDE, o reembolso de que trata o caput será descontinuado, inclusive para aqueles que não se inscreverem como beneficiário do TCDF-SAÚDE.
Art. 155. O ingresso no Programa TCDF-SAÚDE dos participantes referenciados no art. 50, já existentes no Tribunal, será realizado com o preenchimento do formulário de solicitação de inscrição, conforme art. 55, observando o cronograma de inscrição que será posteriormente divulgado pela Secretaria de Assistência à Saúde Suplementar.
§ 1º A inscrição no TCDF-SAÚDE realizada até a data de implementação do Programa aproveitará os períodos de carência já cumpridos em outro plano de saúde, desde que ativo.
§ 2º Para aproveitar as carências já cumpridas em outro plano de saúde, o interessado deverá apresentar ao TCDF-SAÚDE declaração fornecida pela operadora do plano de origem, com detalhamento das carências.
§ 3º Em caso de o beneficiário titular e/ou seus dependentes estarem amparados por decisão judicial para utilização de assistência suplementar à saúde, deverá informar essa condição no momento de solicitação da inscrição no TCDF-SAÚDE.
§ 4º Os beneficiários que ingressarem no TCDF-SAÚDE após a sua implementação sujeitar-se-ão ao que consta no CAPÍTULO III – DAS CARÊNCIAS.
§ 5º A taxa prevista no § 5º do art. 55 será cobrada na 1ª (primeira) mensalidade após a implementação do TCDF-SAÚDE.
Art. 156. É assegurada a possibilidade de inscrição como beneficiário do Programa TCDF-SAÚDE a todos que, na data de publicação deste Regulamento, estejam inscritos em plano de saúde como dependente de beneficiário titular previsto no art. 51, ingressando no Programa como:
I – beneficiário dependente direto, conforme art. 52;
II – beneficiário especial, conforme art. 53.
Art. 157. É de responsabilidade do beneficiário realizar o cancelamento do seu plano de saúde anterior e de seus dependentes, junto à operadora do plano de origem, tão logo ocorra a implementação do TCDF-SAÚDE, com a disponibilização da assistência médico-hospitalar e odontológica.
Art. 158. Os atos praticados pela Administração do TCDF-SAÚDE serão auditados pela unidade de controle interno do Tribunal e, se necessário, por auditoria independente, contratada pelo TCDF.
Art. 159. A fiscalização ou auditoria da assistência prestada aos beneficiários será realizada pelo TCDF-SAÚDE ou por pessoa jurídica conveniada ou contratada para esse fim.
Art. 160. A Presidência do Tribunal poderá disciplinar, por meio de Portaria, os procedimentos necessários à operacionalização inicial do TCDF-SAÚDE de que trata este Regulamento.
Art. 161. A Secretaria-Geral de Administração adotará as providências necessárias à operacionalização inicial do TCDF-SAÚDE, conforme disposto neste Regulamento.
Art. 162. As unidades integrantes da estrutura do Tribunal fornecerão pessoas e os recursos materiais e físicos necessários ao funcionamento do TCDF- SAÚDE.
Art. 163. O TCDF não responde, em hipótese alguma, nem subsidiariamente, por ações ou decisões judiciais referentes à má conduta profissional, por negligência, imprudência ou imperícia relativas a atos praticados pela rede credenciada na prestação de serviços médicos e hospitalares, cuja escolha é livre por parte dos beneficiários, devendo tal condição estar expressa nos termos de adesão.
Art. 164. O Tribunal de Contas do Distrito Federal, no cumprimento das disposições constantes deste Regulamento, poderá aderir a acordos de cooperação técnica ou outros ajustes já celebrados por órgãos públicos ou entidades vinculadas à Administração Pública Federal ou Distrital, que objetivem a implementação de ações destinadas à otimização do processo de gestão dos Programas de Saúde de Assistência Indireta mantidos pelos partícipes.
Art. 165. Os procedimentos operacionais necessários para o bom andamento do Programa serão regulados por ato normativo a ser aprovado pelo Conselho Deliberativo.
Art. 166. Os prazos indicados neste Regulamento contam-se em dias corridos, salvo disposição em contrário.
Art. 167. Os casos omissos e as dúvidas surgidas na aplicação deste Regulamento serão resolvidos pelo Conselho Deliberativo do TCDF-SAÚDE.
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Contribuição Mensal de Beneficiário Titular e Dependente Direto |
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O inteiro teor da Resolução nº 357 pode ser acessado pelo link < https://etcdf.tc.df.gov.br/?a=consultaETCDF&f=formPrincipal&edoc=E057B785>
Este texto não substitui o publicado no DODF nº 105, seção 1, 2 e 3 de 06/06/2022 p. 31, col. 2