RESOLUÇÃO Nº 321, DE 19 DE FEVEREIRO DE 2019
(Revogado(a) pelo(a) Resolução 357 de 11/05/2022)
Altera o Regulamento Geral do Programa de Assistência à Saúde - PRÓ-SAÚDE, aprovado pela Resolução nº 266, de 15 de outubro de 2013.
A PRESIDENTE DO TRIBUNAL DE CONTAS DO DISTRITO FEDERAL, no uso da competência que lhe confere o art. 68, inciso I, da Lei Complementar nº 1/94 e o art. 16, incisos I e L, do Regimento Interno, tendo em vista o que se apresenta no Processo nº 9583/18-e, resolve:
Art. 1° Ficam revogados a alínea "i" do inciso II do art. 3º, o inciso X do art. 4º e o § 3º do art. 9º, bem assim incluídos os §§ 7º, 8º e 9º no art. 3º, os §§ 8º e 9º no art. 16 e o § 9º no art. 17 e ficam alterados a alínea "f" do inciso II e os §§ 1º ao 6º do art. 3º, o inciso I e suas alíneas "a" e "b" do § 2º do art. 10, o inciso I do § 1º do art. 15, o § 4º com os incisos I, II e III e o § 7º do art. 16 e o art. 20, todos da Resolução nº 266, de 15 de outubro de 2013, que passam a vigorar com a seguinte redação:
"Art. 3º São beneficiários do PRÓ-SAÚDE:
f) menor tutelado ou sob guarda, sem economia própria, que, mediante termo de guarda judicial ou de tutela, viva na companhia e a expensas de beneficiário-titular e seja dependente para fins de imposto de renda, estendendo-se a este caso o disposto na alínea "d", salvo se o termo dispuser de forma diversa;
§ 1º Os beneficiários-dependentes elencados nas alíneas "a", "b", "c", "d" e "e" compõem o núcleo familiar restrito do beneficiário-titular.
§ 2º Os beneficiários-dependentes não mencionados no parágrafo anterior compõem o núcleo familiar periférico do beneficiário-titular.
§ 3º A comprovação da relação de dependência econômica dos enteados previstos na alínea "c", bem como de todos os beneficiários-dependentes elencados nas alíneas "d", "e", "f" e "g" do inciso II deste artigo se dará por meio de declaração de Ajuste Anual do Imposto de Renda Pessoa Física - IRPF - do beneficiário-titular e de declaração anual de rendimentos do beneficiário-dependente, dispensando, para os casados ou que estejam em união estável, a comprovação de dependência também do cônjuge ou companheiro(a).
§ 4º O estado de dependência econômica deve ser habitual e efetivo, não se admitindo em nenhuma hipótese dependência meramente temporária ou eventual.
§ 5º No caso da alínea "g" deste artigo, a caracterização da ausência de economia própria levará em consideração os rendimentos auferidos pelo casal, devendo tal condição ser declarada pelo beneficiário-titular em formulário próprio, sendo imprescindível a apresentação de declaração de Ajuste Anual do IRPF do beneficiário-titular e de declaração anual de rendimentos do casal.
§ 6º Não podem ser beneficiários-dependentes simultâneos de um mesmo titular o cônjuge e o(a) companheiro(a), bem como os pais biológicos ou adotivos com os padrastos e madrastas.
§ 7º Os valores eventualmente recebidos a título de pensão alimentícia exclusivamente pelos filhos do beneficiário-titular menores de 21 (vinte e um) anos de idade, ou entre 21 (vinte e um) e 24 (vinte e quatro) anos de idade comprovadamente estudantes de curso regular de ensino médio ou superior autorizado pelo Ministério da Educação (MEC), ou portadores de invalidez, não são considerados como rendimento próprio para os fins da descaracterização da relação de dependência econômica.
§ 8º Nos casos de curso de graduação ou pós-graduação no exterior, a comprovação da condição de estudante do beneficiário-dependente previsto na alínea "d" do inciso II deste artigo, será feita mediante declaração ou documentação equivalente fornecida pela instituição de ensino, devendo ser posteriormente comprovada, no prazo de seis meses após a conclusão do curso, a convalidação do respectivo certificado por instituição de ensino brasileira.
§ 9º O recebimento de pensão alimentícia judicial ou extrajudicial não é condição suficiente, por si, para a inscrição neste Programa, salvo para os filhos do beneficiário-titular na condição prevista pelo § 7º.
Art. 4º A inscrição de beneficiário-dependente no PRÓ-SAÚDE dar-se-á mediante requerimento do beneficiário-titular, em formulário próprio, acompanhado da seguinte documentação:
Art. 9º São casos de cessação ou suspensão dos direitos de beneficiários do PRÓ-SAÚDE:
Art. 10. Cumpre ao beneficiário-titular e ao especial, se for o caso: (...)
I - para o beneficiário-dependente previsto no art. 3º, inciso II, alínea "d", após a completação de 21 anos:
a) a partir da data em que o beneficiário-titular apresentar requerimento pela manutenção da dependência e comprovar que o dependente reunia naquela data os requisitos exigidos neste Regulamento;
b) a partir da data em que o beneficiário-titular apresentar requerimento pela inclusão ou reinclusão de dependente;
§ 3º A data em que o beneficiário-dependente previsto no art. 3º, inciso II, alínea "c", completar 21 anos encerra impreterivelmente a condição de dependência, salvo se, sem economia própria, for comprovadamente estudante de curso regular de ensino médio ou superior autorizado pelo MEC.
§ 4º Em qualquer hipótese, também encerra impreterivelmente a condição de dependência a data em que o beneficiário-dependente previsto no art. 3º, inciso II, alínea "d", completar 24 anos.
Art. 15. A assistência indireta, assegurada aos beneficiários regularmente incluídos no PRÓ-SAÚDE, compreende: (...)
I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir a assistência à saúde, o acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, visando à assistência médica e/ou hospitalar, a ser paga integral ou parcialmente a expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador por conta e ordem dos respectivos beneficiários contratantes;
Art. 16. Considera-se despesa reembolsável, para efeito do inciso II do artigo anterior, aquela efetiva e comprovadamente realizada pelo beneficiário-titular com o pagamento da mensalidade à operadora de plano de saúde ou seguro-saúde, bem como com o pagamento de mensalidade de serviço de atendimento e remoção domiciliar em casos de emergência médica, em seu favor e/ou dos respectivos dependentes regularmente inscritos no PRÓ-SAÚDE.
§ 4º Não são reembolsáveis as seguintes despesas:
I - pagamento de mensalidade de plano de saúde ou seguro-saúde custeado, total ou parcialmente, por outra pessoa jurídica de direito público ou privado;
II - pagamento de franquia e/ou coparticipação no custeio de despesas médico-hospitalares a que o beneficiário-titular tenha se obrigado por força do respectivo contrato de plano ou seguro privado;
III - taxas de angariação, taxas de adesão, honorários, taxas ou despesas administrativas cobradas por empresa ou agente intermediário entre a operadora de plano de saúde ou seguro-saúde e o beneficiário;
§ 7º Não poderão ser reembolsadas mensalidades de dois ou mais planos de saúde ou seguros-saúde em benefício de titulares e dependentes.
§ 8º É vedada a concessão de reembolso de planos de saúde ou seguros-saúde que ofereçam coberturas além dos segmentos ambulatorial e hospitalar, com ou sem obstetrícia, a exemplo de plano odontológico, seguro de vida e seguro-viagem etc.
§ 9º O valor mensal de ressarcimento dos beneficiários-dependentes integrantes do grupo familiar periférico estará submetido ao limite de 50% (cinquenta por cento) do reembolso previsto para a faixa etária do beneficiário-dependente.
Art. 17. Deferido o pedido de reembolso a que se refere o art. 16 deste Regulamento, passa a ser da exclusiva responsabilidade do beneficiário-titular ou especial:
§ 9º Caso venha a mudar de plano de saúde ou de seguro-saúde, o beneficiário-titular fará jus ao reembolso parcial a partir da data de vigência do novo contrato, observados os devidos acertos financeiros decorrentes da migração relativos à data de encerramento do plano de saúde ou segurosaúde antigo.
Art. 20. A fim de preservar os equilíbrios orçamentário, financeiro e atuarial do Programa, a equidade na forma de participação do custeio e a contratação de planos de saúde ou seguros-saúde compatíveis com esta Resolução, a Presidência do Tribunal fixará anualmente os valores máximos de reembolso de que trata o § 1º do artigo anterior, por faixa etária, que serão estabelecidos com base em estudos atuariais elaborados pela Secretaria-Geral de Administração.
§ 1º Para os fins do disposto no caput, os valores máximos de reembolso deverão estar submetidos aos limites estabelecidos também pela ANS.
§ 2º Os valores máximos de reembolso por faixa etária poderão ser alterados em periodicidade distinta da estabelecida no caput sempre que se fizer necessário reequilibrar a relação entre a participação dos beneficiários-titulares no custeio proporcionalmente à disponibilidade de recursos orçamentários e/ou à variação no número de beneficiários-dependentes."
Art. 2º Esta Resolução entra em vigor no primeiro dia útil do mês subsequente ao da publicação.
Art. 3º Revogam-se as disposições em contrário.
Este texto não substitui o publicado no DODF nº 49, seção 1, 2 e 3 de 14/03/2019 p. 17, col. 2