PORTARIA Nº 113, DE 15 DE ABRIL DE 2024
Dispõe sobre a inscrição de dependentes e concessão de benefícios do Programa de Assistência à Saúde do TCDF - SAÚDE TCDF e dá outras providências.
O PRESIDENTE DO TRIBUNAL DE CONTAS DO DISTRITO FEDERAL, no uso das competências que lhe conferem os incisos I e V do art. 68 e o art. 80 da Lei Complementar nº 1, de 9 de maio de 1994, c/c o art. 16, LI, do Regimento Interno, e o disposto no art. 37 do Regulamento do Programa de Assistência à Saúde, aprovado pela Resolução nº 372, de 25 de outubro de 2023, denominado REGULAMENTO, resolve:
Art. 1º Os procedimentos relativos à inscrição no Programa de Assistência à Saúde do TCDF - denominado SAÚDE TCDF, à habilitação à assistência indireta à saúde, ao reembolso de plano de saúde contratado em regime de livre escolha e de despesas de assistência à saúde, de que tratam os arts. 8º, 14, 24, 25 e 28 do REGULAMENTO, obedecerão ao disposto nesta Portaria.
DA INSCRIÇÃO DE DEPENDENTES NO SAÚDE TCDF
Art. 2º Para fins de inscrição de dependentes no SAÚDE TCDF, nos termos do art. 15 do REGULAMENTO, caberá ao beneficiário titular requerer a inclusão dos respectivos dependentes, mediante o preenchimento de formulário próprio, acompanhado da documentação comprobatória estabelecida nesta Portaria.
§1º Os requerimentos de inscrição de dependentes deverão ser apresentados na Divisão de Qualidade de Vida e Bem-Estar.
§2º À Divisão de Qualidade de Vida e Bem-Estar compete conferir e analisar a documentação anexada ao pedido e manifestar-se conclusivamente quanto ao mérito, podendo solicitar ao interessado documentos complementares para fins de saneamento do pedido ou de regularização da documentação comprobatória exigida no REGULAMENTO e nesta Portaria.
Art. 3º Concluída a análise pela Divisão de Qualidade de Vida e Bem-Estar, o requerimento será submetido à apreciação do Secretário-Geral de Administração, ou do titular da Secretária de Saúde, Qualidade de Vida e Bem-Estar, mediante delegação de competência para fins de deliberação quanto à inclusão dos beneficiários dependentes ao SAÚDE TCDF, com efeitos conforme descrito no art. 15 do REGULAMENTO.
Parágrafo único. No caso de requerimento apresentado com documentação comprobatória incompleta, os seus efeitos correrão de acordo com o art. 15 do REGULAMENTO.
DA DOCUMENTAÇÃO PARA INSCRIÇÃO
Art. 4º A solicitação de inscrição de dependentes deverá estar acompanhada da seguinte documentação comprobatória:
a) documento de identificação oficial com foto e Cadastro de Pessoa Física - CPF;
b) certidão de casamento civil;
II - companheiro que mantenha união estável, inclusive homoafetiva, com o beneficiário titular:
a) documento de identificação oficial com foto e CPF;
b) sentença declaratória judicial de reconhecimento da união estável ou escritura pública firmada em cartório;
III - filho até 21 (vinte e um) anos de idade:
a) certidão de nascimento e CPF ou documento de identificação oficial com foto e CPF;
b) no caso de adotivo, escritura pública de adoção devidamente averbada no Registro Civil ou comprovante de adoção provisória ou certidão de nascimento emitida pelo ofício extrajudicial competente em cumprimento de sentença judicial;
IV - enteado até 21 (vinte e um) anos de idade:
a) certidão de nascimento e CPF ou documento de identificação oficial com foto e CPF;
b) certidão de casamento do titular ou comprovação de união estável com o genitor do dependente;
c) Ficha de Dependentes que integra a Declaração de Ajuste Anual do Imposto de Renda de Pessoa Física - IRPF do beneficiário titular ou do respectivo cônjuge ou companheiro, na qual o enteado conste como dependente;
V - filho e/ou enteado, maior de 21 (vinte e um) e até 24 (vinte e quatro) anos de idade:
a) documento(s) exigido(s) nos incisos III e IV deste artigo, respectivamente;
b) Ficha de Dependentes que integra a Declaração de Ajuste Anual do IRPF do beneficiário titular ou do respectivo cônjuge ou companheiro, na qual o filho e/ou enteado conste como dependente;
VI - filho e/ou enteado inválido:
a) documentos exigidos nos incisos III e IV deste artigo, respectivamente;
b) laudo pericial emitido por junta médica oficial comprovando a invalidez;
VII - menor sob guarda, tutela ou dependente econômico:
a) certidão de nascimento e CPF;
b) termo de guarda, tutela judicial ou declaração de dependência econômica em processo judicial, atribuído ao beneficiário titular, ao cônjuge ou companheiro;
c) Ficha de Dependentes que integra a Declaração de Ajuste Anual do IRPF do beneficiário titular, na qual o menor conste como dependente;
VIII - pai ou mãe, biológico ou adotivo, padrasto ou madrasta:
a) documento de identificação oficial com foto e CPF do pai ou padrasto e/ou da mãe ou madrasta;
b) certidão de nascimento ou casamento ou documento de identificação oficial com foto do beneficiário titular;
c) para comprovação da condição de padrasto ou madrasta, deverão ser apresentados os documentos exigidos nos incisos I ou II deste artigo referentes ao padrasto e/ou à madrasta;
d) Ficha de Dependentes que integra a Declaração de Ajuste Anual do IRPF do beneficiário titular, na qual o pai ou padrasto e/ou mãe ou madrasta conste como dependente;
a) certidão de nascimento e CPF ou documento de identificação oficial com foto e CPF;
b) termo de curatela atribuído ao beneficiário titular;
c) Ficha de Dependentes que integra a Declaração de Ajuste Anual do IRPF do beneficiário titular, na qual o curatelado conste como dependente.
§1º O beneficiário titular deverá apresentar declaração de que ele e seus dependentes não são beneficiários de nenhum outro programa assistencial semelhante ao SAÚDE TCDF em outro órgão ou entidade pública, em conformidade com o art. 16 do REGULAMENTO.
§2º O Programa do SAÚDE TCDF reserva-se o direito de solicitar ao interessado a apresentação de documentos complementares que comprovem a condição de beneficiário dependente para efeitos do Programa.
§3º Os filhos e os enteados serão excluídos, automaticamente, na data em que completarem 21 (vinte e um) anos de idade e, para a manutenção ou reinscrição desses dependentes no SAÚDE TCDF, o beneficiário titular deverá apresentar requerimento acompanhado da documentação prevista no art. 4º, V, b, desta Portaria.
Art. 5º No caso de a relação de dependência econômica se iniciar no exercício financeiro da inscrição do dependente ao Programa, a Ficha de Dependentes que integra a Declaração de Ajuste Anual do IRPF do beneficiário titular ou, quando for o caso, do respectivo cônjuge ou companheiro, será substituída por declaração escrita, apresentada pelo beneficiário titular, condicionada à apresentação da Ficha de Dependentes que integra a Declaração de Ajuste Anual do IRPF do exercício financeiro subsequente, de modo que, em caso de não comprovação da relação de dependência econômica, a inscrição do dependente será cancelada.
DA HABILITAÇÃO NA ASSISTÊNCIA INDIRETA
Art. 6º Para fins de habilitação do beneficiário titular e seus dependentes de que trata o art. 24 do REGULAMENTO e para a concessão do benefício de reembolso de plano de saúde, o beneficiário titular deverá requerer a habilitação em formulário próprio, acompanhado de documentação emitida pelo plano de saúde, na qual conste, de forma clara e inequívoca, o seguinte:
I - a condição do beneficiário titular como contratante, ou responsável direto pelo custeio;
II - os dados dos beneficiários, titular e dependentes;
III - os dados e informações que permitam relacionar o beneficiário ao plano de saúde a ele vinculado;
IV - a data de início do vínculo contratual do beneficiário e seus dependentes com o plano de saúde;
V - os valores discriminados das mensalidades por beneficiário, excluídas as despesas contempladas no art. 36 do REGULAMENTO.
§1º A Divisão de Qualidade de Vida e Bem-Estar realizará a conferência da documentação apresentada pelo beneficiário titular, obedecendo os prazos previstos no art. 25 do REGULAMENTO e, após deliberação pela Secretária de Saúde, Qualidade de Vida e Bem-Estar, realizará os registros decorrentes da habilitação.
§2º Caso o beneficiário dependente seja o contratante do plano de saúde, o beneficiário titular deverá comprovar ser o responsável financeiro do custeio das mensalidades.
§3º Em caso de alteração de plano de saúde não conveniado com o Tribunal para outro plano de saúde não conveniado ou para plano de saúde conveniado com o Tribunal, o beneficiário titular deverá solicitar uma nova habilitação na assistência indireta para fins de manutenção do benefício, no prazo estabelecido do art. 30, §1º, do REGULAMENTO, sob pena de prescrição do reembolso e devolução dos valores recebidos indevidamente.
Art. 7º Após a habilitação na assistência indireta e para fins do disposto do art. 29 do REGULAMENTO, o beneficiário titular deverá solicitar o reembolso das mensalidades do plano de saúde por meio do preenchimento de formulário próprio, acompanhado da comprovação das despesas conforme designado nesta Portaria.
Parágrafo único. O reembolso será realizado após a apresentação da sua solicitação e condicionado à comprovação das despesas.
Art. 8º A comprovação das despesas com plano de saúde se dará por meio do envio de comprovantes de pagamento das mensalidades, juntamente com a discriminação dos valores que integram a fatura mensal, a individualização dos valores pagos por beneficiário e o mês de competência a que se referem, sendo o beneficiário titular responsável direto pelo pagamento.
§1º A comprovação das despesas com mensalidades de plano de saúde será feita mediante a apresentação de boleto bancário (incluindo a numeração referente ao código de barras) e/ou documento bancário correspondente à forma ou ao instrumento de pagamento adotado, emitido pelo banco, devendo constar em ambos a identificação do cedente (plano de saúde), o código ou número do cedente, o valor da mensalidade e o nome do sacado (beneficiário titular).
§2º Não se enquadram, no disposto no §1º deste artigo, os planos coletivos empresariais contratados por pessoas jurídicas, situações em que o beneficiário titular deve comprovar que é o responsável direto pelo pagamento das respectivas mensalidades.
§3º A documentação prevista no §1º poderá ser substituída por declaração, comprovante de quitação de pagamento ou documento equivalente emitido pela operadora ou administradora do plano de saúde, devendo esse documento estar vinculado ao CPF do beneficiário titular, contendo os valores das respectivas mensalidades, bem como os valores individualizados correspondentes aos beneficiários dependentes.
Art. 9º Nos casos em que a operadora ou administradora de plano de saúde não contar com convênio com o Tribunal para desconto em folha de pagamento, o beneficiário titular deverá fazer a opção entre o reembolso com prestação de contas mensal, na qual haverá o reembolso das despesas com mensalidades de plano de saúde após a sua efetiva comprovação, conforme art. 11, ou o reembolso com adiantamento, na qual as despesas com mensalidades de plano de saúde serão posteriormente comprovadas, conforme art. 12 desta Portaria.
Art. 10. Os valores percebidos indevidamente pelo beneficiário titular, a título de reembolso, serão apurados e devolvidos na forma estabelecida na Lei Complementar nº 840, de 23 de dezembro de 2011, vedada a dispensa de repetição do indébito e o acolhimento de alegação de percepção em boa-fé, em razão do caráter indenizatório dessa parcela.
DO REEMBOLSO COM PRESTAÇÃO DE CONTAS MENSAL
Art. 11. Para possibilitar o reembolso das mensalidades de plano de saúde dentro da folha de pagamento do próprio mês de competência, o beneficiário titular deverá apresentar a documentação comprobatória exigida no art. 8º, até o 5º (quinto) dia útil de cada mês.
§1º Caso a entrega ocorra após a data fixada no caput deste artigo, o reembolso ocorrerá na folha de pagamento do mês subsequente.
§2º Após a solicitação de reembolso realizada pelo beneficiário titular, a Divisão de Qualidade de Vida e Bem-Estar realizará a análise e conferência da documentação, conforme prazo estabelecido no art. 20 desta Portaria.
Art. 12. O reembolso poderá ser realizado na forma de adiantamento pelo Tribunal, a título de antecipação da mensalidade do plano de saúde, desde que o beneficiário titular tenha prestado contas dos adiantamentos anteriormente recebidos.
§1º O beneficiário titular deverá realizar a comprovação das despesas com mensalidades de plano ou seguro-saúde até o 1º (primeiro) dia útil do mês subsequente ao adiantamento do reembolso concedido, para que seja mantido o adiantamento do reembolso na folha de pagamento do mês subsequente à competência da despesa.
§2º Sendo identificadas divergências entre o valor do reembolso adiantado e as despesas com mensalidade de plano de saúde comprovadas, serão realizados os devidos acertos financeiros na folha de pagamento subsequente.
§3º Caso o beneficiário titular não realize a prestação de contas do reembolso adiantado em folha de pagamento até o último dia útil do mês subsequente ao adiantamento do reembolso, o adiantamento será interrompido na próxima folha e ocorrerá a devolução do reembolso adiantado no período sem comprovação na folha de pagamento subsequente.
§4º Havendo a regularização após o limite estabelecido no § 3º deste artigo, será considerada, como marco inicial para fins de reativação do adiantamento das mensalidades do plano de saúde, a data de protocolização da documentação completa de comprovação de pagamento, observando o prazo máximo de 6 (seis) meses, a contar do mês de competência da mensalidade, sob pena de prescrição nos termos do art. 30, § 1º, do REGULAMENTO.
DA DOCUMENTAÇÃO PARA O REEMBOLSO
Art. 13. A solicitação para o reembolso previsto nos termos do art. 28, I, b, do REGULAMENTO será efetuada mediante o preenchimento de formulário próprio e a apresentação dos seguintes documentos legíveis e sem rasuras:
I - relatório completo do médico assistente, em letra legível, com o respectivo conselho e a especialidade, declarando o diagnóstico e CID, a identificação do paciente, a data do início do evento ou do tratamento efetuado ou a data do atendimento;
II - no caso de serviços profissionais, a apresentação de nota fiscal ou recibo de terapias, consultas, honorários médicos, de auxiliares e anestesistas, contendo a discriminação dos serviços realizados, a identificação do paciente, a data do início do evento ou do tratamento efetuado ou a data do atendimento, bem como o número de registro no respectivo Conselho e do CPF;
III - no caso de serviços hospitalares, a apresentação de nota fiscal, acompanhada de conta detalhada, constando a identificação do paciente, a data do início do evento ou do tratamento efetuado ou a data do atendimento, os procedimentos realizados, as diárias, as taxas, os serviços auxiliares de diagnóstico e terapêuticos e a relação de materiais e de medicamentos utilizados;
IV - documento da negativa ou impossibilidade de cobertura total ou parcial pelo plano de saúde;
§1º Não estão contemplados os reembolsos de despesas de serviços com:
I - procedimentos clínicos ou cirúrgicos ou odontológicos para fins estéticos, inclusive órteses e próteses para o mesmo fim;
II - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes.
§2º Para que o reembolso seja efetivado, o beneficiário deverá caracterizar perfeitamente o evento, mediante documentação original solicitada, no prazo máximo de 1 (um) ano após a conclusão do evento.
Art. 14. A solicitação para o reembolso previsto nos termos do art. 28, I, c, do REGULAMENTO será efetuada mediante o preenchimento de formulário próprio e a apresentação dos seguintes documentos legíveis e sem rasuras:
I - apólice do seguro-saúde em viagem;
II - comprovante de pagamento.
Parágrafo único. O prazo máximo para a solicitação do reembolso previsto no caput deste artigo é de 60 (sessenta) dias, a contar da data de retorno da viagem.
Art. 15. A solicitação para o reembolso previsto nos termos do art. 28, I, d, do REGULAMENTO será efetuada mediante o preenchimento do pedido de reembolso das despesas com a aquisição de medicamentos alopáticos, homeopáticos e manipulados e a apresentação dos seguintes documentos legíveis e sem rasuras:
III - comprovante de pagamento.
§1º O reembolso de assistência farmacológica será de 50% (cinquenta por cento) do valor pago e comprovado em nota fiscal.
§2º Será concedido reembolso para a compra efetuada até 30 (trinta) dias, contados a partir da data da receita médica, exceto para as despesas previstas no §3º.
§3º Em caso de medicamento de uso contínuo, a receita médica terá validade de até 12 (doze) meses de sua expedição, devendo ser apresentado relatório médico.
§4º O prazo máximo para a solicitação do reembolso previsto no caput deste artigo é de 60 (sessenta) dias, a contar da data de expedição da nota fiscal.
§5º Serão excluídos de cobertura os produtos enquadrados nos seguintes grupos:
I - produtos sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Anvisa;
V - medicamentos de uso exclusivo hospitalar;
VI - nutrientes e produtos alimentares;
VII - medicamentos para fins diagnósticos;
VIII - produtos contraceptivos, anticoncepcionais e anovulatórios.
Art. 16. Comprovantes de pagamento que não serão aceitos para fins de reembolso:
I - comprovantes de pagamento danificados, rasurados, ilegíveis, riscados, manchados, amassados, manuscritos ou sobrescritos, ou com qualquer outro tipo de falha que impeça a correta e segura identificação dos respectivos dados e informações;
II - cópias parciais de boletos e/ou comprovantes de pagamento, ou com tarjas destinadas a ocultar dados e informações exigidos no REGULAMENTO e nesta Portaria;
III - comprovantes de pagamento em nome de terceiros;
IV - comprovantes de agendamento bancário de pagamento.
Art. 17. Os recibos e outros documentos apresentados pelos beneficiários para comprovação de suas despesas deverão ser arquivados pelo período de 5 (cinco) anos, a partir da data dos respectivos pagamentos, podendo, após esse período, ser descartados ou incinerados pelo setor responsável pela gestão documental, mediante o emprego de procedimento apropriado.
Art. 18. Após a solicitação realizada pelo beneficiário titular, a Divisão de Qualidade de Vida e Bem-Estar realizará a análise e conferência da documentação.
Art. 19. A Divisão de Qualidade de Vida e Bem-Estar receberá os comprovantes de pagamento, confrontará com os valores efetivamente pagos no período objeto da prestação de contas e, caso haja qualquer inconsistência ou documentação incompleta, notificará o beneficiário titular.
§1º Caso a documentação seja apresentada incompleta ou inconsistente, conforme exigências do REGULAMENTO e desta Portaria, o beneficiário titular terá o prazo de 10 (dez) dias úteis para regularizar, a contar da notificação, sob pena de arquivamento do requerimento.
§2º Havendo a regularização no prazo estabelecido no § 1º, será considerada, como marco inicial da solicitação do reembolso, a data de protocolização da documentação completa.
Art. 20. A Divisão de Qualidade de Vida e Bem-Estar dispõe de até 30 (trinta) dias corridos para analisar a documentação de reembolso apresentada pelo beneficiário, e, se validada, o reembolso será processado conforme o art. 32 do REGULAMENTO.
DE PLANO DE SAÚDE DE OPERADORA CONVENIADA COM O TRIBUNAL
Art. 21. Quando se tratar de plano de saúde cuja operadora de saúde seja conveniada com este Tribunal, para fins de consignação de desconto de mensalidade em folha de pagamento, fica dispensada a exigência contida no art. 7º desta Portaria.
§1º Após o deferimento do requerimento de habilitação na assistência indireta, conforme mencionado no art. 6º desta Portaria, o beneficiário titular deverá cumprir as seguintes obrigações:
I - garantir a manutenção de margem consignável suficiente para assegurar o desconto das mensalidades consignadas em folha de pagamento;
II - comunicar prontamente o cancelamento ou a cessação do contrato do plano de saúde;
III - solicitar uma nova concessão de reembolso parcial de despesas, caso decida mudar para um plano de saúde diferente.
§2º Caso o beneficiário titular não disponha de margem consignável, ficará sob sua total responsabilidade providenciar o pagamento do respectivo plano de saúde e fornecer a comprovação conforme estipulado no art. 7º desta Portaria.
§3º Se o desconto em folha de pagamento da mensalidade inicial do plano de saúde, devido à adesão ao plano conveniado, não tiver sido efetuado, o beneficiário titular deverá seguir as instruções do art. 7º desta Portaria até que a consignação seja regularizada.
DA SUSPENSÃO E DO CANCELAMENTO DO REEMBOLSO
Art. 22. A habilitação do reembolso de mensalidade de plano será suspensa ou cancelada a pedido do próprio servidor, pela administração, ex officio, conforme cada caso, nas seguintes hipóteses:
III - posse em outro cargo inacumulável;
IV - retorno ao órgão de origem do servidor cedido ao Tribunal;
V - licença ou afastamento sem remuneração; VI - decisão judicial;
VI - recebimento em duplicidade, cuja causa tenha sido dada pelo beneficiário titular;
VII - comprovação de despesas mediante documentos manipulados, editados, forjados, ou com informações inverídicas, confirmado em procedimento de sindicância ou processo administrativo, conforme o caso;
VIII - cessão a outro órgão sem ônus para o cedente, salvo se o cessionário arcar com o reembolso.
Parágrafo único: Após o término da suspensão, o beneficiário titular deverá solicitar uma nova habilitação conforme o art. 6º desta Portaria.
Art. 23. É de exclusiva responsabilidade do beneficiário titular a escolha e contratação do plano de saúde que lhe convier, bem como a adoção de qualquer tipo de providências necessárias à manutenção do contrato, ou nele exigida, ou solicitada pela respectiva operadora ou administradora, cabendo ao Tribunal unicamente o reembolso das mensalidades, na forma estabelecida no REGULAMENTO e nesta Portaria.
Art. 24. O cálculo do valor a ser ressarcido seguirá a forma descrita no art. 28 do REGULAMENTO.
Art. 25. Será disponibilizado, para fins de acompanhamento e controle por parte dos beneficiários titulares, extrato simplificado do cadastro de dependente, com as datas de inclusão e previsão de cessação, e os respectivos benefícios.
Art. 26. Ficam mantidas as inscrições de dependentes e as concessões de reembolso, autorizadas anteriormente à publicação desta Portaria, até que sobrevenha a perda da condição de beneficiário por uma das causas previstas no REGULAMENTO e nesta Portaria.
Art. 27. A iniciativa de inscrever, manter, suspender e/ou cancelar o registro de dependente somente poderá ser exercida pelo beneficiário titular, ressalvadas as hipóteses de cessação automática ou de exclusão ex officio estabelecidas no REGULAMENTO.
Art. 28. Os formulários de que trata esta Portaria, instituídos por ato do Secretário-Geral de Administração, serão atualizados periodicamente, de modo a retratar as alterações na legislação de regência de cada instituto.
Art. 29. Em conformidade com a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018), as ações concernentes à coleta, ao processamento e ao armazenamento de dados pessoais devem estritamente obedecer aos princípios e às obrigações estabelecidos por essa legislação.
Art. 30. Os limites de reembolso por faixa etária são os estabelecidos em ato da Presidência.
Art. 31. Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.
Este texto não substitui o publicado no DODF nº 77, seção 1, 2 e 3 de 23/04/2024 p. 23, col. 1 Este texto não substitui o publicado no DODF nº 78, seção 1, 2 e 3 de 24/04/2024 p. 13, col. 1