PORTARIA Nº 355, DE 29 DE DEZEMBRO DE 2016.

Normatiza os Exames da Gestante no Pré-Natal no âmbito do Sistema Único de Saúde do Distrito Federal (SUS-DF).

O SECRETÁRIO DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL, no uso das atribuições regimentais que lhe conferem o inciso "X" do artigo 204 do Regimento Interno da Secretaria de Estado de Saúde aprovado pela Portaria nº 40 de 23 de julho de 2001:

Considerando a Portaria SES-DF nº 37 de 04 de abril de 2008 que normatiza os procedimentos, as condutas e as ações pró-redução da transmissão vertical do HIV e da sífilis a serem adotadas pelos profissionais de saúde que atuam nas unidades da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal;

Considerando a Portaria nº 4.279/GM/MS, de 30 de dezembro de 2010, que estabelece diretrizes para a organização das Redes de Atenção à Saúde no âmbito do SUS;

Considerando a Portaria GM/MS nº 1.459 de 24 de junho de 2011 que institui no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS - A Rede Cegonha;

Considerando a Portaria GM/MS nº 2.351 de 05 de outubro de 2011, que altera a Portaria GM/MS nº 1.459 de 24 de junho de 2011;

Considerando a Portaria SAS/MS nº 650, de 05 de outubro de 2011 que dispõe sobre os Planos de Ação Regional e Municipal da Rede Cegonha;

Considerando o Plano de Ação da Rede Cegonha no Distrito Federal e;

Considerando a necessidade de adotar medidas destinadas a assegurar a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto e puerpério nas unidades de saúde da SES-DF, RESOLVE:

Art. 1º Alterar o Conjunto obrigatório de exames de triagem para gestantes no âmbito da Rede Cegonha do Distrito Federal, anteriormente instituído pela Portaria nº 247 de 09 de novembro de 2012;

Art. 2º A triagem para gestantes constitui-se de exames de análises clínicas, imunohematológicas e testes rápidos que devem ser realizados em complemento à anamnese e exame físico indispensáveis para adequada atenção pré-natal para todas as gestantes;

§ 1º Os testes rápidos ofertados à gestante são: teste para diagnóstico de gravidez e testes rápidos para rastreamento e diagnóstico da Sífilis e do HIV;

§ 2º Os exames realizados com coleta de sangue periférico ou soro tem a finalidade de diagnóstico de: Toxoplasmose, Hepatite B, Hepatite C, Distúrbios da Tireóide, Infecção pelo vírus HTLV, Citomegalovirose, Hemoglobinopatia S e Doença de Chagas;

§ 3º Os exames de análises clínicas são: hemograma completo, glicemia de jejum, teste de tolerância oral à glicose 75g (dosagem em 0', 60' e 120') elementos anormais e sedimentos (EAS), exame parasitológico de fezes (EPF), urocultura e cultura de streptococcus agalactiae.

§ 4º As análises imunohematológicas incluem os exames de tipagem sanguínea, fator Rh e coombs indireto;

Art. 3º Os exames de triagem para gestante integram o grupo de exames laboratoriais de pré- natal em todos os pontos de atenção à saúde vinculados à Rede Cegonha do Distrito Federal.

§ 1º Os exames deverão ser oferecidos às mulheres no primeiro trimestre da gravidez ou no momento da entrada da gestante no pré-natal; no segundo trimestre da gestação, preferencialmente entre a 24º e 26º semana e no terceiro trimestre de gravidez, preferencialmente entre a 34º e 36º semana, além do momento do parto conforme modelo esquemático no anexo I.

§ 2º Devem ser ofertados os exames que constituem a relação do primeiro trimestre para TODAS as gestantes independente do trimestre de início do pré-natal.

Art. 4º A execução dos testes rápidos de HIV e Sífilis poderá ser realizada por profissionais de nível médio ou superior, devidamente capacitados.

§ 1º Quando realizados por profissionais de nível médio, esses exames deverão ser supervisionados por profissionais de saúde de nível superior.

Art. 5º A coleta do material para realização dos exames de triagem em papel filtro pode ser feita por profissional de nível médio ou superior da saúde da unidade em que a gestante estiver sendo atendida, por meio de punção digital. No caso de exames confirmatórios, a punção é venosa e o material coletado será acondicionado em tubos apropriados.

Art. 6º Cabe ao laboratório responsável pela execução da análise dos exames de triagem o provimento de todo material necessário para coleta e realização, incluindo os insumos para coleta, papel filtro para depósito do sangue, bem como, todos os recursos logísticos para recolhimento do material e devolução dos laudos impressos e de laudos eletrônicos nos sistemas de informação utilizados no âmbito da SES.

Art. 7º Cabe ao Laboratório Central - LACEN-DF, realizar o controle de qualidade dos exames de triagem para gestantes e estabelecer normas para execução desse controle, em conformidade com as Boas Práticas de Laboratórios Clínicos;

Art. 8º É obrigatório o registro na caderneta da gestante e/ou na ficha perinatal de TODOS os resultados dos exames realizados no pré-natal e parto;

Art. 9º É obrigatório o preenchimento pelo profissional de saúde de TODOS os campos de informações do cartão de coleta de exames, bem como, a assinatura da gestante autorizando a realização das testagens;

Art. 10. Esta Portaria entre em vigor na data de sua publicação e revoga a Portaria nº 247 de 09 de novembro de 09 de novembro de 2012, além de tornar sem efeito as Notas Técnicas nº 1,2,3 e 4 Vol I da Rede Cegonha e Nota Técnica nº 1 Vol II da Rede Cegonha.

HUMBERTO LUCENA PEREIRA FA FONSECA

Hepatite B

Fazer aconselhamento pré e pós-teste.

HBsAg reagente e HBeAg reagentes: deve ser encaminhada ao serviço de referência para gestação de alto risco.

HBsAg não reagente: se esquema vacinal desconhecido ou incompleto, indicar vacina após 1º trimestre.

Toda gestante HBsAg não reagente deve receber a vacina para hepatite B ou ter seu calendário completado, independentemente da idade.

Teste de Tolerância Oral à Glicose (TOTG) Deve ser solicitada a glicemia de jejum para toda gestante no primeiro trimestre ou em primeira consulta.

Gestantes com glicemia ³ 85 mg/dl realizar TOTG entre 24 - 28 semanas; Glicemia de jejum ³ 92 mg/dl em duas dosagens com diferença de quinze dias é diagnóstico de DMG, não há necessidade de realizar TOTG para confirmação diagnóstica.

Se a segunda dosagem da glicemia de jejum for < 92 mg/dl, a gestante deve ser reavaliada no segundo trimestre COM TOTG.

Se glicemia de jejum ³ 126 mg/dl em duas dosagens, é diagnóstico de diabetes mellitus pré- gestacional ou DM diagnosticado na gravidez, não há necessidade de realizar TOTG para confirmação diagnóstica.

O TOTG não é útil para seguimento não deve ser repetido, salvo situações excepcionais para confirmação diagnóstica no terceiro trimestre.

Curva glicêmica não é exame utilizado para o diagnóstico de DMG e sim para outras doenças endocrinológicas, o termo adequado é TOTG (teste oral de tolerância a glicose e deve descrever: jejum, 60 e 120 min após 75 g de glicose anidra).

Glicemia capilar alterada não pode ser utilizada para critério diagnóstico sendo necessária a confirmação com glicemia plasmática. Este exame é útil para o acompanhamento e o controle da glicemia em mulheres com diagnóstico prévio de diabetes ou DMG.

Exame Parasitológico de Fezes (EPF)

Deve ser realizado quando anemia presente ou outras manifestações ou outras manifestações sugestivas.

O diagnóstico e o tratamento de gestantes com parasitoses intestinais deveriam ser realizados antes da gestação.

Nenhuma droga antiparasitária é considerada totalmente segura na gestação.

Mulheres com parasitoses intestinais só devem ser tratadas na gravidez quando o quadro clínico é exuberante ou as infecções são maciças, não sendo recomendado o tratamento durante o primeiro trimestre da gestação.

Medidas profiláticas, como educação sanitária, higiene correta das mãos, controle da água, dos alimentos e do solo, devem ser encorajadas devido ao impacto positivo que geram sobre a ocorrência de parasitoses intestinais.

Ultrassonografia Obstétrica - Primeiro Trimestre (até 12 semanas) Com base nas evidências existentes, a ultrassonografia de rotina nas gestantes de baixo risco não confere benefícios à mãe ou ao recém-nascido (grau de recomendação A).

Quando indicada, a ultrassonografia precoce pode auxiliar no diagnóstico oportuno das gestações múltiplas, na datação mais acurada da idade gestacional, reduzindo, dessa forma, o número de induções por gestação prolongada, além de evidenciar a viabilidade fetal. Nestes casos, preferencialmente, deve ser realizada por via transvaginal.

A datação da idade gestacional por ultrassonografia deverá sempre ser baseada na 1ª USG realizada e nunca ser recalculada com USG posteriores;

Quanto maior o tempo de gestação, maior a margem de erro no cálculo da IG pelo USG em comparação com a DUM confiável. O desvio esperado no cálculo pelo USG é em torno de 8% em relação à DUM. No primeiro trimestre, o desvio esperado no cálculo da idade gestacional é de três a sete dias (aumentando o intervalo, o número de dias, quanto maior a IG). Se a DUM estiver dentro da variação esperada, considerá-la para cálculo; se a diferença for maior, considerar a USG. Não recalcular durante a gravidez.

Não é indicado rastreamento de aneuploidias de rotina no primeiro trimestre, mas se for solicitado, considerar os seguintes aspectos: Entre a 11ª e a 13ª semana de gestação, a medida da translucência nucal (TN) associada à idade materna identifica cerca de 75% dos casos de trissomia do cromossomo 21. No entanto, a indicação deste exame deve estar sempre sujeita à disponibilidade local de recursos e ao desejo dos pais de realizar o exame após esclarecimentos sobre as implicações do exame, indicação, limitações, riscos de falsopositivos e falso-negativos (grau de recomendação B).

Deve-se também ponderar sobre a qualificação da equipe responsável pelo rastreamento, a necessidade de complementar o exame com pesquisa de cariótipo fetal nos casos de TN aumentada, a implicação psicológica do teste positivo (incluindo falsopositivos) e o impacto no nascimento de portadores da síndrome genética.

Apesar de aumentar a taxa de detecção das malformações congênitas, não existem evidências de que a USG em gestantes de baixo risco melhore o prognóstico perinatal (grau de recomendação A).

Entre 18 e 22 semanas, os órgãos fetais já estão formados e são de visualização mais precisa, de modo que este é o momento mais adequado para fazer o rastreamento de malformações, caso se opte por fazê-lo.

Revisão sistemática disponibilizada pela biblioteca Cochrane sugere que não há benefícios da ultrassonografia de rotina em gestações de baixo risco após a 24ª semana de gravidez (grau de recomendação A).

Em caso de suspeita da alteração do crescimento fetal, por exemplo, quando a medida da AFU está diferente do esperado, a USG pode ser ferramenta útil na avaliação.

Cultura de Streptococcus Agalactiae - O que compete à Atenção Básica (no Pré-natal):

Rastreamento: O método de rastreamento é baseado na cultura de secreção vaginal e retal, colhidas em um único SWAB (na ordem: vagina - ânus), para EGB, entre a 35ª e a 37ª semanas de gestação, para todas as gestantes.

Instruções para coleta de material para cultura de Streptococcus agalactiae (Estreptococo Grupo B ou GBS): A coleta deve ser realizada obrigatoriamente entre a 35ª e a 37ª semanas de gestação ou a critério médico. Para coleta de material em grávida, é necessário não tomar banho ou evacuar até o momento da coleta. Se tiver tomado banho ou evacuado pela manhã, é possível coletar o material no final da tarde. Fazer inicialmente um swab no intróito vaginal sem utilização de especulo. A amostra deverá ser colhida da vagina inferior, introduzindo o swab por cerca de 2 cm, fazendo movimentos giratórios por toda a circunferência da parede vaginal. Fazer posteriormente um swab anal introduzindo levemente (em torno de 0,5 cm) no esfíncter anal. Identificar os meios de transporte com os respectivos locais de coleta (vaginal e anal). Conservação para envio: Meio de transporte: Stuart. Após a coleta, manter os tubos em temperatura ambiente até o envio ao laboratório, que poderá ser em um prazo de até 3 dias.

Em risco de parto prematuro o rastreamento deve ser antecipado e se negativo, repetir a cada quatro semanas até o parto. Não há grupos de risco para colonização materna. Toda mulher tem o mesmo risco.

Este texto não substitui o publicado no DODF nº 11, seção 1, 2 e 3 de 16/01/2017 p. 17, col. 1