NOTA TÉCNICA N° 01/2022, DE 13 DE JUNHO DE 2022 - CMSISS/DIVISA/SVS/SES-DF
Orientações gerais para o encaminhamento de cepas à Sub-Rede Analítica de Resistência Microbiana e para a Investigação de Surtos em Serviços de Saúde.
Comitê de Monitoramento da Resistência Microbiana e Surtos Infecciosos em Serviços de Saúde - CMSISS/DIVISA/SVS/SES-DF
SUBSECRETARIA DE VIGILÂNCIA À SAÚDE
DIRETORIA DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA
COMITÊ DE MONITORAMENTO DA RESISTÊNCIA MICROBIANA E SURTOS INFECCIOSOS EM SERVIÇOS DE SAÚDE
Lucilene Maria Florêncio de Queiroz
Subsecretaria de Vigilância à Saúde
Diretoria de Vigilância Sanitária
Comitê de Monitoramento da Resistência Microbiana e Surtos Infecciosos em Serviços de Saúde
Alessandra Pinheiro de Medeiros
Clarisse Lisboa de Aquino Rocha
Claudia Neto Gonçalves Neves da Silva
Felipe de Mello Teixeira Freitas
Glaura Regina de Castro e Caldo Lima
Keyla Caroline de Almeida Macêdo
Lívia Vanessa Ribeiro Gomes Pansera
Rosângela Maria Magalhães Ribeiro
As infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) constituem um importante problema de saúde pública, levando ao aumento do tempo de internação, da morbimortalidade e dos custos assistenciais. Quando acompanhadas de agentes que contém mecanismos de resistência, podem se manifestar com graves consequências aos pacientes acometidos1.
Os microrganismos multirresistentes em geral são definidos como aqueles resistentes a pelo menos um agente de três ou mais classes de antimicrobianos. Os microrganismos pan resistentes são considerados aqueles com resistência comprovada in vitro a todos os antimicrobianos de todas as categorias existentes1.
Em 2013, a ANVISA iniciou a estruturação da Sub-Rede Analítica de Resistência Microbiana em Serviços de Saúde, com o objetivo de subsidiar as ações de vigilância e monitoramento da resistência microbiana por meio da identificação e tipagem molecular de microrganismos multirresistentes em situações de surtos. A Sub-Rede é, portanto, fundamental para a detecção e caracterização oportuna de surtos infecciosos, bem como para a identificação de novos mecanismos de resistência nos serviços de saúde brasileiros, de modo a orientar a adoção de medidas de prevenção e controle da disseminação desses agentes1.
O Laboratório Central de Saúde Pública do Distrito Federal (LACEN-DF) é classificado como laboratório de referência nível III para receber, analisar e responder às investigações de surtos em serviços de saúde envolvendo as suspeitas de multirresistência, incluindo os agentes e mecanismos de resistência ainda não detectados no país. Além disso, o Laboratório de Pesquisa em Infecção Hospitalar do Instituto Oswaldo Cruz - Lapih/IOC-Fiocruz será o laboratório de retaguarda quando a capacidade de análises de isolados pelo LACEN-DF for ultrapassada ou quando, excepcionalmente, não tenha condições de realizar as análises.
De acordo com a Nota Técnica GVIMS/GGTES/ANVISA n°02/2015, deverão ser encaminhados para o LACEN-DF os isolados provenientes de amostras da investigação de surtos de IRAS que envolvam agentes infecciosos com padrão de multirresistência2.
Considerando a necessidade de fortalecer as ações distritais de vigilância e monitoramento de surtos e IRAS causadas por agentes multirresistentes em serviços de saúde públicos, privados e militares, foi instituído o Comitê de Monitoramento da Resistência Microbiana e Surtos Infecciosos em Serviços de Saúde (CMSISS/DIVISA/SVS/SES-DF) no âmbito da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. O Comitê tem como principal função assessorar a Gerência de Risco em Serviços de Saúde (GRSS/DIVISA/SVS/SES-DF), que representa a Coordenação Distrital de Prevenção e Controle de IRAS, nos assuntos pertinentes ao monitoramento, à investigação e ao controle de surtos infecciosos e da resistência microbiana em serviços de saúde, prestando apoio técnico e consultivo.
A presente Nota Técnica é o primeiro resultado dos trabalhos do Comitê e fornece as orientações gerais para o encaminhamento de cepas à Sub-Rede Analítica de Resistência Microbiana (LACEN-DF) e para a investigação de surtos infecciosos em serviços de saúde.
CAPÍTULO 1 - MONITORAMENTO DA RESISTÊNCIA MICROBIANA NOS SERVIÇOS DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL
1.1 CRITÉRIOS PARA O ENCAMINHAMENTO DE CEPAS PARA ANÁLISE GENOTÍPICA DE RESISTÊNCIA BACTERIANA
Para o monitoramento epidemiológico dos genes de resistência microbiana de interesse no Distrito Federal, o encaminhamento das cepas ao Programa de Resistência Bacteriana deve seguir os seguintes critérios:
I. Atender ao estabelecido na Tabela 1;
II. As cepas devem ser encaminhadas isoladas em placas seladas com parafilm, em até 02 (dois) dias úteis após o seu isolamento. O LACEN-DF não recebe amostras para cultivo primário, apenas cepas isoladas, previamente identificadas e apresentando perfil de resistência importante;
III. Placas de cultura com mais de uma cepa serão descartadas sem análise e receberão o modo razão “Placa de cultura com cepas diversas, necessário o reenvio da cepa de interesse isolada”;
IV. Devem vir semeadas da seguinte forma:
- Gram negativas: encaminhadas em Ágar MacConkey;
- Gram positivas: encaminhadas em Ágar Sangue;
V. As cepas devem estar acompanhadas do laudo do laboratório: identificação, perfil de resistência e teste de EDTA (se for o caso);
VI. Os dados de identificação devem conter:
- Nome completo do paciente e data de nascimento;
- Nome do serviço de saúde de origem e o setor/unidade (ex: UTI neonatal);
Tabela 1. Critérios de encaminhamento de cepas ao programa de resistência microbiana do LACEN-DF.
*Clínicas de hemodiálise, clínicas de cirurgia ambulatorial, etc.
1 Isolados subsequentes do mesmo paciente e da mesma espécie não precisam ser encaminhados;
2 Para hemoculturas, enviar somente um isolado por “amostra”, ou seja, mesmo que a bactéria cresça em mais de um frasco, enviar somente um isolado bacteriano;
3 Staphylococcus aureus resistente e/ou com resistência intermediária à vancomicina. O serviço de saúde deve comunicar imediatamente à GRSS quando houver identificação deste perfil no laboratório de microbiologia;
4 O teste de EDTA não obtém resultados confiáveis na triagem de cepas produtoras de metalo-β-lactamases em A. baumannii e P. aeruginosa;
5 Somente por meio do teste de microdiluição em caldo. De acordo com o “Comunicado de Risco Nº 01/2016 – GVIMS/GGTES/ANVISA: Detecção do gene responsável pela resistência à polimixina mediada por plasmídeos (mcr-1) no Brasil3”;
6 Enterobactérias do grupo CESP (Citrobacter spp, Enterobacter spp, Serratia sp e Proteus spp): não considerar a resistência ao ertapenem, apenas a imipenem e meropenem;
7 Enterobactérias resistentes a carbapenêmicos com teste fenotípico para metalo-belatactamase (suspeita de NDM, conforme Comunicado de risco Nº001/2013 – GVIMS/GGTES-ANVISA);
8 A suspeita de duplo gene é verificada após os testes fenotípicos realizados pelo laboratório de microbiologia (ex.: testes fenotípicos4-7 positivos concomitantemente para metalo-betalactamases e serino-betalactamases) sendo, portanto, obrigatória a realização desses testes para todas as Enterobactérias resistentes a carbapenêmicos. Cepas de swabs de vigilância somente devem ser encaminhadas quando houver suspeita de duplo gene de resistência;
9 Todos os isolados envolvidos em surtos hospitalares podem ser encaminhados para a análise genotípica de resistência microbiana;
10 A tipagem molecular de bactérias envolvidas em surtos hospitalares poderá ser solicitada apenas se o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) realizar uma investigação e forem geradas hipóteses a serem testadas com a ferramenta molecular; somente a GRSS pode solicitar análise molecular das cepas e, para isso, o SCIH deve notificar a suspeita de surto à GRSS;
11 O envio de amostra com resistências emergentes ou não usuais (que foge ao perfil da unidade/instituição) deve ser realizada após comunicação à GRSS.
Outros isolados multirresistentes não elencados na Tabela 1, mas que sejam identificados pela primeira vez no serviço de saúde, devem ser encaminhados ao LACEN-DF para confirmação diagnóstica e previamente comunicados à GRSS, independentemente do sítio anatômico de origem, incluindo cultura de vigilância.
Isolados elencados no quadro acima provenientes da comunidade também devem ser encaminhados ao LACEN-DF para confirmação diagnóstica.
Todas as cepas encaminhadas ao LACEN-DF serão informadas, em relatório ou notificação, à GRSS e ANVISA.
1.2 CRITÉRIOS PARA A REALIZAÇÃO DE TIPAGEM MOLECULAR DE MICRORGANISMOS ENVOLVIDOS EM CASOS DE SURTO
Em caso de surto notificado à GRSS, além da verificação fenotípica e dos genes de resistência, as cepas podem ser analisadas para a confirmação da existência de clones entre si, por meio da técnica de RAPD (Random Amplification of Polymorphic DNA) ou outra técnica pertinente a depender do microrganismo. Essa análise só poderá ser solicitada caso a investigação de surto pelo SCIH resulte em hipóteses a serem testadas com a ferramenta molecular, sendo necessário também a avaliação e a autorização por parte da GRSS.
A tipagem molecular permite analisar o vínculo genético entre os isolados bacterianos, definindo as cepas como geneticamente indistinguíveis - “clones”-, ou como cepas geneticamente diferentes. A tipagem molecular também possibilita vincular geneticamente diferentes isolados envolvidos em um mesmo surto. Ao estabelecer a clonalidade dos isolados bacterianos, é possível definir se a dispersão bacteriana se deu pela mesma fonte de contaminação (humana ou fômite), distinguir cepas epidêmicas de cepas endêmicas, rastrear vias de transmissão e, em alguns casos, é possível até mesmo identificar a fonte responsável pela dispersão dos isolados bacterianos.
Entende-se como clone: isolados bacterianos que, embora tenham sido cultivados de diferentes pacientes (ou outras fontes), de diferentes locais e, talvez, em diferentes momentos, mantêm características genotípicas indistinguíveis. A explicação mais provável para esta identidade é a mesma origem de contaminação dentro de um período de tempo relevante.
No LACEN-DF, apenas as cepas de Klebsiella pneumoniae e Acinetobacter baumannii poderão ser analisadas por tipagem molecular. Outras espécies bacterianas envolvidas em surtos que necessitem da análise serão encaminhadas para laboratórios de referência nacional, a depender da viabilidade.
O encaminhamento das cepas ao LACEN-DF para a realização de tipagem molecular deve seguir os seguintes critérios:
I. A suspeita de surto deve ser notificada pelo SCIH à GRSS, por meio do formulário de Notificação nacional de surtos infecciosos em serviços de saúde, disponível em https://pesquisa.anvisa.gov.br/index.php/359194?lang=pt-BR e conforme orientações do Capítulo 3.
II. Após autorização da GRSS, o SCIH deve proceder à seleção da amostragem a ser analisada, que deve conter cepas de uma única espécie microbiana. O quantitativo de cepas da amostragem deve ser definido em conjunto pelo SCIH, GRSS e LACEN-DF, visto a necessidade de avaliação prévia da capacidade laboratorial de processamento. Na amostragem também podem ser incluídas cepas de amostras ambientais e/ou fômites desde que estejam correlacionadas com as possíveis fontes de transmissão aos pacientes.
III. As cepas isoladas devem ser encaminhadas semeadas e identificadas e conforme os critérios elencados no item 1.1 do Capítulo 1 desta Nota Técnica.
IV. O laboratório de microbiologia deve preencher e encaminhar fisicamente, junto às cepas, o formulário “Isolados bacterianos para realização de genotipagem molecular em suspeita de surto”. O SCIH deve encaminhar cópia digitalizada do formulário à GRSS via e-mail nuiras.ses@gmail.com.
A tipagem molecular realizada no LACEN-DF tem um prazo aproximado de 30 dias úteis para a liberação do resultado, que será comunicado via Relatório do LACEN-DF à GRSS.
As informações para o recebimento das cepas para realização da pesquisa de genes de resistência estão disponibilizadas no site do LACEN-DF por meio do link: http://lacendf.saude.df.gov.br/tipagem-molecular-de-cepas-envolvidas-em-surtos-para-controle-de-infeccao/.
CAPÍTULO 2 - SISTEMA GERENCIADOR DE AMBIENTE LABORATORIAL (GAL)
2.1 DESCRIÇÃO E OBJETIVOS DO SISTEMA GAL
O Sistema Gerenciador de Ambiente Laboratorial (GAL) foi desenvolvido pela Coordenação Geral de Laboratórios de Saúde Pública (CGLAB), em parceria com Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) e a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), do Ministério da Saúde.
O GAL é um sistema informatizado desenvolvido para Laboratórios de Saúde Pública aplicado aos exames e ensaios de amostras de origem humana, animal e ambiental, com padrão nacional, e desenvolvido de acordo com os protocolos do Ministério da Saúde.
Gerenciar e acompanhar as realizações das análises laboratoriais desde a sua solicitação até emissão do laudo final;
Gerar relatórios gerenciais e de produção nas Redes de Laboratórios de Saúde Pública;
Gerar consultas e relatórios (específicos e epidemiológicos);
Enviar resultados laboratoriais dos casos suspeitos ou confirmados para o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN);
Subsidiar as tomadas de decisões pelas Vigilâncias nas esferas Nacional, Estadual, Distrital e Municipal;
Padronizar as informações dos laudos e pareceres técnicos.
Orientações sobre como utilizar o Sistema GAL poderão ser acessadas por meio dos guias rápidos e vídeo-aulas no link https://lacendf.saude.df.gov.br/galdf-treino/.
2.2 CADASTRO NO SISTEMA GAL COM ACESSO AO SEI
I. Abrir um processo no SEI do tipo “Gestão de Sistema: Cadastro e Manutenção”.
- Informar na descrição do processo: “Senha do GAL – seu nome – nome da unidade de saúde” (Exemplo: Senha do GAL – Maria – HRT).
II. Incluir um documento do tipo “Termo de Compromisso de Manutenção de Sigilo” e escolher o documento modelo número 73452466.
- O nível de acesso do processo deve ser restrito, opção: Informação Pessoal.
III. Preencher corretamente todos os dados, assinando o servidor e a chefia imediata.
- Verifique se o seu cartão do SUS (CNS) está vinculado ao CNES da unidade onde trabalha pelo site http://cnes.datasus.gov.br/pages/profissionais/consulta.jsp.
- O campo E-mail Funcional deverá ser preenchido com o e-mail institucional do solicitante, não sendo permitido e-mails gratuitos.
IV. Encaminhar via SEI para CGAL (SES/SVS/LACEN/CGAL) e acompanhar a liberação de acesso.
2.3 CADASTRO NO SISTEMA GAL SEM ACESSO AO SEI (REDE PARTICULAR E LABORATÓRIOS EXTERNOS AO DF)
I. Preencher o termo off-line “TERMO GAL Versão 1.4 Off-line – arquivo modelo” disponível em https://lacendf.saude.df.gov.br/galdf-cadastro/.
II. Enviar um e-mail para gal.lacendf@saude.df.gov.br com o título “Cadastro GAL o número CNES da unidade de saúde e nome da unidade de saúde”.
- O termo assinado deve ser enviado por e-mail institucional da unidade de saúde/laboratório, não sendo aceitos termos enviados por e-mails gratuitos (como gmail, hotmail, uol e outros).
Quaisquer alterações ou atualizações nos requisitos ou no formulário padrão para cadastro dos serviços no Sistema GAL poderão ser acompanhadas por meio do site do LACEN-DF https://lacendf.saude.df.gov.br/galdf-cadastro/.
As orientações sobre como utilizar o sistema serão fornecidas após a confirmação do cadastro.
CAPÍTULO 3 - ORIENTAÇÕES GERAIS AOS SERVIÇOS DE SAÚDE EM CASO DE SURTO
3.1 IDENTIFICAÇÃO OPORTUNA E CONDUÇÃO INICIAL DO EPISÓDIO
Surto infeccioso em serviço de saúde pode ser definido como o aumento da ocorrência de casos de infecção acima do limite endêmico (incidência máxima esperada) ou confirmação da ocorrência de um caso por microrganismo de relevância epidemiológica que não havia sido anteriormente identificado no serviço de saúde8. É importante salientar que, em algumas ocasiões, o aumento de casos pode não necessariamente representar um surto, mas uma mudança no sistema de vigilância, na sensibilidade ou na definição de caso empregada, ou ainda uma melhoria dos procedimentos de diagnóstico e até mesmo um erro de interpretação de diagnóstico9.
Por meio dos dados de prevalência e incidência de infecções/colonizações por determinados microrganismos nas unidades, o SCIH e o laboratório de microbiologia podem identificar de forma oportuna a existência de um surto no serviço.
Assim que identificada a suspeita de surto, a primeira etapa do processo de investigação se inicia pela definição da equipe de investigação e dos recursos disponíveis, incluindo os recursos humanos, logísticos, laboratoriais, entre outros. É necessária a definição dos seguintes pontos: Quem vai liderar a investigação no dia a dia? Quem fará a supervisão geral e será responsável pela investigação? Quem será responsável pela compilação e análise dos dados e como e para quem serão compartilhados? Quem será responsável pela elaboração do Relatório de Investigação?
Em seguida, é realizada a definição de caso para a confirmação da existência do surto. Em situações de aumento do número de casos de eventos endêmicos, é importante avaliar se a variação observada se encontra acima do esperado com base na série histórica da unidade, podendo o evento envolver infecções microbiologicamente documentadas, infecções sem confirmação microbiológica ou casos de colonização.
A definição de caso envolve a caracterização em três perguntas: o quê, onde e quando, estabelecendo assim critérios bem definidos do evento, o intervalo de tempo da ocorrência e a delimitação no espaço/local. Ainda, é possível refinar a definição de caso com base em critérios clínicos, epidemiológicos e laboratoriais.
Considerando que o Núcleo Hospitalar de Epidemiologia (NHEP) é a unidade operacional responsável pela vigilância epidemiológica hospitalar, é importante que a CCIH compartilhe as informações sobre o episódio de surto com o NHEP, para que possa auxiliar de maneira complementar no processo de investigação.
O serviço de saúde deve proceder à notificação do surto à vigilância sanitária em até 72 horas após a identificação do evento, por meio do formulário no endereço eletrônico https://pesquisa.anvisa.gov.br/index.php/359194?lang=pt-BR.
O formulário de notificação não permite alterações após o seu envio. Assim, recomendamos que o formulário só seja ENVIADO após a conclusão da notificação. O notificador deve preencher o formulário e realizar as atualizações de acordo com o decorrer do evento ou da sua investigação, clicando no botão RETOMAR MAIS TARDE para salvar as informações inseridas. Ou seja, a notificação só deverá ser enviada após a inserção de todas as atualizações.
O preenchimento dos campos do formulário deve ser realizado seguindo as orientações descritas no documento da GVIMS/GGTES/ANVISA: “Orientações para Notificação de surtos infecciosos em serviços de saúde”, publicado em 06 de maio de 20218.
A 1ª identificação de microrganismo multirresistente no serviço de saúde (colonização ou infecção);
- Surtos de infecção ou colonização por microrganismos multirresistentes;
- Eventos infecciosos epidemiologicamente relevantes em serviços de saúde;
- Surtos de agentes inusitados ou agentes comunitários de transmissão hospitalar;
- Casos de Candida auris (suspeitos ou confirmados);
- Infecções por micobactéria de crescimento rápido relacionadas a procedimentos em serviços de saúde.
3.3 INVESTIGAÇÃO MICROBIOLÓGICA
A próxima etapa da investigação do surto é a verificação de amostras para investigação microbiológica, bem como para a análise genotípica de resistência microbiana no LACEN-DF conforme os critérios elencados no Capítulo 1. As cepas envolvidas serão analisadas por meio de método molecular para a confirmação da espécie microbiana e para a identificação de genes de resistência.
Em paralelo, o SCIH decidirá em conjunto com a GRSS/DIVISA se há indicação para a realização de tipagem molecular, a fim de identificar a existência de clones entre as cepas relacionadas ao surto. Neste caso, a definição da amostragem e do quantitativo de cepas deve ser realizada de forma criteriosa. Surtos envolvendo Klebsiella pneumoniae e Acinetobacter baumannii terão a tipagem molecular realizadas no LACEN-DF, e outras espécies microbianas serão encaminhados a laboratório de referência nacional.
O laboratório de microbiologia do serviço de saúde é o responsável por providenciar a guarda e o encaminhamento das cepas para as análises genotípicas, conforme orientações descritas no Capítulo 1.
Ressalta-se que a investigação laboratorial nem sempre é necessária para a condução das medidas de controle do surto. Da mesma forma, determinar a fonte ou causa da origem da contaminação nem sempre é possível ou imprescindível para a condução da investigação e interrupção do surto.
A coleta de amostras ambientais deve ser precedida de uma avaliação criteriosa do SCIH e do laboratório de microbiologia, baseada nas hipóteses levantadas durante a investigação, buscando clareza e objetividade nessa decisão. Justifica-se a coleta de amostras quando há suspeita de reservatórios que favoreçam a manutenção de surtos - reservatórios humanos (pacientes e profissionais de saúde, por transmissão direta e indireta) ou reservatórios ambientais (soluções, superfícies, equipamentos, água) -, com atenção para as técnicas de coleta e meios de identificação adequados.
Na vigência de amostras ambientais coletadas, as cepas poderão compor a amostra a ser analisada por tipagem molecular, a fim de verificar a fonte/reservatório do surto, com autorização da GRSS/DIVISA.
3.4 CURVA EPIDÊMICA DE CASOS E HIPÓTESES
O SCIH deve elaborar a curva epidêmica de casos, com a identificação de pessoa, tempo e lugar, além de determinar a população exposta (suscetíveis), permitindo a análise da variação observada, da magnitude do surto e das pistas para o tipo de fonte de contaminação (fonte comum ou propagada). Além disso, é importante que haja uma revisão da literatura para a formulação inicial de hipóteses.
O SCIH deve providenciar o preenchimento de uma planilha de acompanhamento dos casos, indicando de maneira clara a caracterização de pessoa, tempo e lugar, fatores em comum aos pacientes envolvidos no surto e outros fatores de interesse no processo de investigação (leitos ocupados, uso de dispositivos invasivos, medicações administradas, procedimentos realizados, equipe assistencial envolvida, entre outros), orientando assim as medidas iniciais de contenção e de investigação do surto.
Assim que o evento for notificado à GRSS, o SCIH receberá via e-mail a Planilha de Acompanhamento dos Casos para preenchimento. O serviço poderá acrescentar informações adicionais na planilha, a depender das peculiaridades de cada episódio de surto. A planilha deve ser semanalmente atualizada e encaminhada à GRSS por meio eletrônico (nuiras.geris@gmail.com).
3.5 PLANO DE AÇÃO E MEDIDAS DE CONTROLE
Com a formulação de hipóteses e levantamento do possível modo de transmissão e fontes de contaminação, o serviço implementa o plano de ação para controle de surto, contendo todas as medidas formalmente instituídas, as quais podem envolver questões assistenciais, administrativas e de infraestrutura, com descrição dos prazos para execução das ações, dos responsáveis designados e informações sobre o a situação (status) de cada ação. Em geral, a revisão e auditoria das ações de prevenção e controle de infecções pelo SCIH são bastante efetivas para resolver grande parte dos surtos em serviços de saúde.
Os gestores e profissionais das áreas envolvidas no surto devem ser prontamente comunicados e envolvidos no plano de ação, incluindo os pacientes e familiares quando pertinente, para que haja a gestão dos riscos locais e a instituição imediata das medidas de controle.
O plano de ação deve fazer parte do Relatório de Investigação e será monitorado pela GRSS/DIVISA por meio das comprovações encaminhadas pelo serviço de saúde ou por inspeção sanitária.
Para que o Plano seja eficaz, é importante que sejam investigados todos os fatores: paciente, profissional, estrutura, processos de trabalho, equipamentos, organizacional, etc. Cada ação proposta deve ter um profissional responsável pelo seu cumprimento (ponto focal). Segue abaixo um exemplo para uma ação e sua aplicabilidade:
- O que (problema): Não há a aplicação do check list de implantação do cateter;
- Como (ação): Iniciar um treinamento para implementação do check list;
- Quem (responsáveis por acompanhar a realização do treinamento): Dr João e Enfermeira Maria;
- Quando (prazo de início e término da ação): 23/01/2022 e 23/02/2022;
Lembrando que, com a investigação, serão levantados vários problemas, e para cada problema, o grupo investigador vai propor uma (ou mais) ação (ações) para correção. O objetivo final é estabelecer estratégias para que eventos semelhantes não ocorram novamente. O anexo III traz um exemplo prático de um Plano de Ação para a contenção de um surto.
O Relatório de Investigação deve ser elaborado pelo SCIH o mais breve possível e encaminhado à GRSS por meio eletrônico (nuiras.geris@gmail.com) assim que finalizado, mesmo que represente uma investigação preliminar e inicial. O Relatório será periodicamente atualizado pelo SCIH à medida em que surgirem novos casos, desfechos e medidas de controle.
Ressalta-se que o relatório da investigação é o documento de base que respalda e orienta medidas de controle e outras ações necessárias no episódio de surto. Constitui-se também como um documento potencial para questões legais, podendo ser requisitado judicialmente para compor evidências da ocorrência epidemiológica. Assim, deve ser redigido de forma clara e concisa, com base nas etapas da investigação, contendo os objetivos da investigação, métodos, ações de controle executadas, resultados, dificuldades e conclusões.
Orienta-se que o documento contenha minimamente as seguintes informações10:
Definição de caso: Descrição da definição de caso, podendo ser categorizada em “confirmado”, “suspeito” ou “provável”. Definir o conjunto específico de critérios ao qual o indivíduo deve atender para ser considerado “caso” no processo de investigação. A definição de caso inclui critérios para pessoa, tempo e lugar, consistindo na padronização de um conjunto de critérios clínicos, laboratoriais e epidemiológicos para estabelecer se um determinado paciente deve ser classificado como “caso” em relação ao episódio de surto;
Descrição do evento: Descrever suscintamente o evento e como ocorreu sua identificação:primeiro caso, unidade de início do evento, informações do paciente índice (data de admissão, diagnóstico, caminho percorrido na instituição, etc.), demais casos confirmados no momento, desfechos (óbitos, altas e transferências), existência de contactantes e casos suspeitos, e outras informações relevantes para o entendimento do evento;
Hipóteses: Descrever as principais hipóteses para a ocorrência do surto, possíveis fontes de transmissão, possíveis medicamentos, equipamentos ou produtos para saúde envolvidos (nesse caso, fornecer informações sobre seu rastreamento, lotes, prazos de validade, etc.), possíveis fatores de risco associados ao evento, entre outras informações consideradas relevantes para a definição das hipóteses;
Medidas de controle instituídas: plano de ação com ações, prazos, responsáveis e status;
Situação atual do evento: Informar se o surto está sob controle, se foi encerrado, se o serviço está com dificuldades na investigação ou na contenção do evento; relatar as dificuldades existentes.
3.7 ATUALIZAÇÕES DO EPISÓDIO DE SURTO
O Relatório de Investigação e a Planilha de Acompanhamento dos casos devem ser semanalmente atualizados pelo SCIH e encaminhados à GRSS/DIVISA, via e-mail: nuiras.geris@gmail.com.
Na vigência de casos novos, o formulário de notificação também deve ser atualizado (por esse motivo, o formulário não deve ser “ENVIADO” até que a investigação seja finalizada e o episódio encerrado, conforme item 3.2 deste Capítulo).
Após concluído todo o processo de investigação e o episódio de surto classificado como encerrado pelo SCIH, o Relatório de Investigação deve ser finalizado e anexado ao formulário de notificação de surto, contemplando as conclusões sobre o desfecho do evento.
3.9 RESPONSABILIDADES DOS SETORES ENVOLVIDOS
I.Responsabilidades do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH)
A Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) tem importante papel no gerenciamento de uma situação de surto, conforme estabelece uma das suas competências regulamentadas na Portaria MS nº2616/199811, que determina a responsabilidade de “realizar investigação epidemiológica de casos e surtos, sempre que indicado, e implantar medidas imediatas de controle”.
A identificação precoce de um surto ocorre quando o Programa de Controle de Infecção Hospitalar (PCIH) está bem estruturado, com implementação de medidas de prevenção e de vigilância constantes, com adequado reconhecimento e acompanhamento de casos de importância epidemiológica institucional de forma sistematizada, oportunizando conhecer a incidência de casos e o diagnóstico precoce de uma situação de surto.
O Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) representa os membros executores da CCIH e é responsável por gerenciar os riscos de infecção, bem como de desenvolver as ações de vigilância capazes de permitir essa identificação. É responsável por iniciar de imediato as medidas de controle de surto em tempo oportuno, evitando a continuidade da transmissão, minimizando os danos aos pacientes e o número de indivíduos expostos.
As principais ações do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar são:
- Manter a vigilância epidemiológica de IRAS e resistência microbiana de forma sistemática e contínua para a identificação oportuna de surtos;
- Realizar a definição de caso, a curva epidêmica, o levantamento de hipóteses, elaborar as medidas de controle, catalogar o número de expostos (suspeitos e confirmados) e registrar formalmente todo o processo de investigação;
-Comunicar a situação de surto aos profissionais e gestores das áreas envolvidas, bem como à alta gestão da instituição, visando garantir todo o apoio necessário e a execução das medidas de controle. Nesta etapa é importante a atuação dos demais membros da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, visando envolver os responsáveis diretos, indiretos e dos serviços de apoio no desenvolvimento do plano de ação, com vistas a contemplar todas as áreas necessárias para responsabilização por suas respectivas ações;
- Estabelecer um grupo/comitê de investigação e controle institucional, composto pelos principais envolvidos na gestão do evento e definir os momentos de reunião da equipe;
- Realizar o levantamento de hipóteses, investigação de possíveis fontes, fatores de risco e vias de transmissão, com vistas a estabelecer as ações de controle de propagação do surto, e coordenar a elaboração e execução do plano de ação;
- Propor e monitorar medidas de controle e prevenção, a partir de todas as evidências e hipóteses levantadas, revisar as práticas da instituição em busca de investigar possíveis barreiras de prevenção que foram quebradas;
- Orientar a coleta de amostras laboratoriais conforme o caso de surto investigado, mantendo comunicação efetiva com o laboratório de microbiologia, observando o atendimento aos critérios de encaminhamento de cepas ao LACEN-DF;
- Notificar a suspeita de surto, em até 72 horas, pelo formulário de notificação nacional de surtos infecciosos em Serviços de Saúde. https://pesquisa.anvisa.gov.br/index.php/359194?lang=pt-BR;
- Orientar mecanismos de comunicação para casos de transferências intra ou extra institucional de pacientes envolvidos no surto;
- Orientar sobre os insumos necessários para controle da situação, assim como o uso adequado de acordo com a indicação e de forma racional;
- Elaborar o Relatório de Investigação e preencher a Planilha de acompanhamento dos casos, com todos os dados necessários à investigação epidemiológica, e encaminhar semanalmente à GRSS/DIVISA;
- Registrar sistematicamente os resultados da investigação e medidas de controle adotadas e apresentar feedback conforme necessidade para aos profissionais das áreas acometidas, aos responsáveis envolvidos, à gestão da instituição e às autoridades de Vigilância em Saúde sempre que solicitado;
- Elaborar o Relatório final de Investigação e realizar o encerramento no formulário de notificação nacional de surtos infecciosos em Serviços de Saúde. Realizar institucionalmente a devolutiva sobre o desfecho do episódio.
II. Responsabilidades do Serviço de Microbiologia
O serviço de microbiologia compreende os laboratórios de microbiologia próprios ou terceirizados que prestam serviço às unidades hospitalares, responsáveis pelas análises e liberação de laudos microbiológicos, bem como pela investigação microbiológica de cepas envolvidas em surtos.
As informações habitualmente fornecidas pelo laboratório de microbiologia, tais como a identificação microbiana em nível de espécie e padrão de sensibilidade a antimicrobianos, podem ser suficientes para estabelecer uma relação entre diferentes amostras em alguns casos de surto. Porém, uma caracterização mais detalhada por tipagem molecular com finalidade de investigação epidemiológica se faz necessária em muitos casos.
As principais ações do serviço de microbiologia são:
- Participar ativamente como membro consultor da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar da instituição, conforme suas competências;
- Definir junto ao SCIH os fluxos internos de comunicação para o monitoramento das IRAS, resistência microbiana e surtos;
-Orientar e/ou capacitar a equipe assistencial de saúde quanto à coleta de amostras para exames microbiológicos e interpretação de resultados, dentro de sua área de competência;
- Orientar e/ou capacitar a equipe do laboratório quanto à coleta e processamento de amostras para exames microbiológicos e interpretação de resultados, dentro de sua área de competência;
- Realizar testes de sensibilidade antimicrobiana e interpretação de acordo com as orientações atuais desenvolvidas pelo Brazilian Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (BRCAST), para a detecção de padrões de resistência emergentes, e para a elaboração, a análise e a divulgação de relatórios periódicos de susceptibilidade antimicrobiana;
- Emitir laudos das culturas realizadas ao SCIH, para posterior levantamento da frequência de microrganismos isolados nas IRAS e da prevalência das cepas resistentes aos antimicrobianos na instituição;
- Detectar e comunicar de imediato ao SCIH sobre os microrganismos com padrões de resistência microbiana de interesse, importantes ou emergentes, bem como alterações nos padrões de prevalência/incidência dos agentes nas unidades hospitalares, providenciando a guarda de isolados quando perfil ou comportamento suspeito na instituição;
- Participar da elaboração/revisão de protocolos para prevenção e controle das IRAS, dentro de sua área de competência;
- Manter arquivos dos dados microbiológicos, permitindo estudos, levantamentos e relatórios;
- Participar da elaboração periódica de Relatórios sobre o perfil de sensibilidade e resistência dos microrganismos mais frequentemente encontrados associados a IRAS;
- Identificar e encaminhar ao LACEN-DF as cepas de interesse, realizando os testes fenotípicos necessários, conforme estabelecido nesta Nota Técnica;
- Providenciar o acesso e cadastro das cepas encaminhadas ao LACEN-DF no Sistema GAL;
- Acompanhar o andamento das análises pelo LACEN-DF e, após emissão do resultado, atuar junto a SCIH na tomada de providências;
- Armazenar temporariamente os isolados suspeitos e aqueles relacionados a surtos, até que seja definida a necessidade do encaminhamento desses ao LACEN-DF.
III. Responsabilidades da Coordenação Distrital de Controle de Infecção Hospitalar (Gerência de Risco em Serviços de Saúde)
A Gerência de Risco em Serviços de Saúde, que representa a Coordenação Distrital de Controle de Infecção Hospitalar, é a instância responsável por todo o monitoramento dos surtos infecciosos em serviços de saúde, bem como dos genes de resistência microbiana de interesse no Distrito Federal.
Rotineiramente, a GRSS verifica a existência de notificações de surtos no sistema utilizado pela Anvisa. Na vigência de episódio de surto, deve entrar em contato com o SCIH do serviço de saúde e solicitar informações adicionais, bem como o envio do relatório de investigação e a planilha de acompanhamento dos casos.
Por meio da avaliação do Relatório de Investigação e das informações iniciais fornecidas pelo serviço de saúde, a GRSS realiza a avaliação da gravidade do evento, da condução da investigação pelo serviço de saúde, das medidas instituídas e do nível de controle do episódio de surto. A partir dessa avaliação, decide-se pela conduta a ser adotada, que pode envolver:
a) O acompanhamento do plano de ação do serviço para controle do surto, até o reestabelecimento dos valores máximos aceitáveis (níveis endêmicos);
b) O fornecimento de orientação técnica ao SCIH para a investigação e definição das medidas de controle;
c) A realização de inspeção in loco no serviço de saúde, com vistas à avaliação das ações de controle instituídas e a adoção de medidas sanitárias cabíveis, principalmente em episódios de difícil controle pelo serviço de saúde.
No processo de monitoramento são priorizadas as notificações nas quais o serviço de saúde relata dificuldades para conter o evento, as notificações de eventos inusitados ou imprevistos (como mecanismo de resistência novo na epidemiologia do país/DF), e os eventos com alto potencial de propagação e disseminação para outros serviços de saúde.
Destacam-se as principais responsabilidades da GRSS no processo de monitoramento, investigação e controle de surtos infecciosos em serviços de saúde:
- Monitorar, consolidar, avaliar e analisar as notificações de surtos infecciosos dos serviços de saúde do Distrito Federal;
- Apoiar e auxiliar o SCIH na investigação dos casos de surto, ou investigar em casos excepcionais quando não houver profissionais capacitados no serviço de saúde;
- Avaliar e acompanhar as medidas de controle instituídas pelo serviço de saúde, e prestar apoio técnico sempre que necessário;
- Orientar e incentivar os serviços de saúde a notificar possíveis surtos no formulário nacional de notificação de agregado de casos e surtos da ANVISA, bem como a utilizar o Sistema GAL quando houver encaminhamento de isolados ao LACEN-DF;
- Estabelecer juntamente com o SCIH e o Núcleo de Bacteriologia-LACEN o número de isolados relacionados ao surto a ser encaminhado à Sub-Rede Analítica de Resistência Microbiana e orientar o encaminhamento para realização das análises genotípicas pertinentes a cada caso;
- Prestar informações adicionais sobre os casos de surto sempre que solicitado pela ANVISA;
- Promover e colaborar na capacitação dos profissionais de saúde envolvidos na vigilância, investigação e notificação de surtos infecciosos nos serviços de saúde;
- Estabelecer medidas sanitárias pertinentes e promover ações de controle para evitar recorrência, disseminação ou propagação de surtos, quando aplicável, no âmbito de sua competência.
IV. Responsabilidades do Núcleo de Bacteriologia/LACEN-DF
Caberá ao Núcleo de Bacteriologia da Gerência de Biologia Médica do LACEN-DF:
- Confirmar a identificação bacteriana das cepas enviadas pelos serviços de saúde e realizar a pesquisa dos genes de resistência de interesse em saúde pública, de acordo com os critérios elencados no Capítulo 1, visando subsidiar as ações de vigilância e monitoramento de resistência microbiana e surtos.
- Informar à GRSS e Anvisa os resultados dos genes pesquisados nos microrganismos enviados ao LACEN-DF, bem como emitir os relatórios de tipagem molecular de cepas envolvidas em surtos;
- Auxiliar a GRSS na investigação de surtos infecciosos em serviços de saúde, bem como na definição das estratégias de monitoramento da resistência microbiana no Distrito Federal;
- Apoiar os laboratórios da rede em conjunto com os SCIH, auxiliando na elucidação da suspeita de surto, através da pesquisa de genes de resistência, tipagem bacteriana ou de identificação de bactérias atípicas não identificadas por metodologia utilizada na rede de laboratórios públicos;
- Exercer a função de coordenação geral e técnica da rede de Laboratórios do Distrito Federal para os agravos de vigilância em saúde, por intermédio da supervisão, da capacitação, da normatização, da padronização, do repasse de tecnologia, da avaliação e da vigilância da qualidade, do desempenho e dos resultados da Rede Distrital de Laboratórios de Saúde Pública, no que se refere às bactérias de agravo em saúde pública com perfis de resistência para fins epidemiológicos;
- Auxiliar na definição, organização, coordenação e supervisão dos laboratórios públicos do Distrito Federal.
V. Responsabilidades dos Gestores dos Serviços de Saúde
Caberá aos gestores dos serviços de saúde públicos, privados, militares ou de instituição de ensino:
- Garantir os recursos humanos, materiais e logísticos necessários para a execução dos procedimentos de detecção, identificação, notificação, investigação, resposta, controle e comunicação de surtos;
- Garantir o adequado funcionamento da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar e a vigilância contínua das IRAS e dos microrganismos multirresistentes no serviço de saúde;
- Acompanhar e viabilizar todo o processo de monitoramento, investigação e controle dos surtos ocorridos na instituição, bem como da implementação do plano de ação de medidas de controle;
- Estar ciente dos resultados e desdobramentos de todo o processo de investigação e controle do surto, bem como do relatório de investigação, até que haja o encerramento oficial do episódio;
- Garantir a comunicação interna da alta gestão da instituição com o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar, vigilância epidemiológica, laboratório de microbiologia, corpo clínico e áreas e apoio, para a identificação oportuna de surtos, assim como a comunicação externa com as autoridades sanitárias;
- Comunicar, assim que detectado, qualquer episódio de surto à autoridade sanitária local.
VI. Responsabilidades do Núcleo Hospitalar de Epidemiologia (NHEP)
O Núcleo Hospitalar de Epidemiologia (NHEP) é a unidade operacional que tem por objetivo oferecer informações estratégicas para a organização, preparação e resposta do serviço hospitalar no manejo de eventos de interesse à saúde, bem como subsidiar o planejamento e fortalecimento da vigilância em saúde local. Por ser responsável pela vigilância epidemiológica hospitalar, deve auxiliar de maneira complementar no processo de investigação, tendo como atribuições:
- Cooperar com a investigação de surtos de IRAS;
- Articular com outros serviços de vigilância em saúde para o desenvolvimento das ações de vigilância epidemiológica hospitalar, especialmente o SCIH e Núcleo de Segurança do Paciente, desenvolvendo fluxos de comunicação e processos de trabalho integrados.
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Nota Técnica GVIMS/GGTES/ANVISA n° 02/2015: Orientações gerais para a implantação da Sub-rede Analítica de Resistência Microbiana em Serviços de Saúde. GVIMS/GGTES/ANVISA. Brasília/DF, 13 de abril de 2015.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Nota Técnica GVIMS/GGTES/ANVISA n° 04/2019: Encaminhamento de isolados para a Sub-rede Analítica de Resistência Microbiana nas situações de surtos de IRAS nos serviços de saúde. Brasília/DF, 26 de fevereiro de 2019.
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Comunicado de Risco GVIMS/GGTES/ANVISA Nº 01 /2016: Detecção do gene responsável pela resistência à polimixina mediada por plasmídeos (mcr-1) no Brasil. Brasília/DF, 06 de outubro de 2016.
4. PITOUT, J.D.D.; GREGSON, D.B.; POIREL, L.; McCLURE, J.A.; LE, P.; CHURCH, D.L. Detection of Pseudomonas aeruginosa producing metallo-β-lactamases in a large centralized laboratory. J. Clin. Microbiol., v.43, n.7, p.3129-3135, 2005.
5. ARAKAWA, Y.; SHIBATA, N.; SHIBAYAMA, K.; KUROKAWA, H.; YAGI, T.; FUJIWARA, H.; GOTO, M. Convenient test for screening metallo-β-lactamase-producing gram-negative bacteria by using thiol compounds. J. Clin. Microbiol, v.38, n.1, p.40-43, 2000.
6. LEE, K.; CONG, Y.; SHIN, H.B.; KIM, Y.A.; YUM, J.H. Modified Hodge and EDTA-disk synergy tests to screen metallo-β-lactamase-producing strains of Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter species. Clin.Microbiol. Infect. Dis., v.7, n.2, p.87-91, 2001.
7. LEE, K.; LEE, W.G.; UH, Y.; HA, G.Y.; CHO, J.; CHONG, Y.; KOREAN NATIONWIDE SURVEILLANCE OF ANTIMICROBIAL RESISTANCE GROUP. VIM- and IMP-type metallo-β-lactamase-producing Pseudomonas spp. and Acinetobacter spp. in Korean hospitals. Emerg. Infect. Dis., v.9, n.7, p.868-871, 2003a.
8. BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Orientações para notificação de surtos infecciosos em serviços de saúde. GVIMS/GGTES/ANVISA. Brasília/DF, 06 de maio de 2021.
9. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Guia para Investigações de Surtos ou Epidemias / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis – Brasília: Ministério da Saúde, 2018.
10 . BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde: Investigação de Eventos Adversos em Serviços de Saúde. GVIMS/GGTES/ANVISA. Brasília, 2016.
11. BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 2.616, de 12 de maio de 1998.
Este texto não substitui o publicado no DODF nº 119, seção 1, 2 e 3 de 28/06/2022 p. 7, col. 2