SINJ-DF

ORDEM DE SERVIÇO Nº 452, DE 02 DE DEZEMBRO DE 2020

A SUPERINTENDENTE DA REGIÃO DE SAÚDE LESTE, DA SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL, no uso das atribuições Regimentais, conforme Decreto nº 38.017, de 21 de fevereiro de 2017, republicado no DODF nº 38, de 22 de fevereiro de 2017, e o Art. 13 da Portaria nº 708, de 02 de julho de 2018, republicada no DODF nº 149, de 07 de agosto de 2018, resolve:

Art. 1º Aprovar, na forma do Anexo, o Regimento Interno da Comissão de Qualidade e Segurança do Paciente do Hospital da Região Leste

Art. 2º Esta Ordem de Serviço entra em vigor na data de sua publicação.

RAQUEL BEVILÁQUA MATIAS DA PAZ MEDEIROS SILVA

ANEXO

REGIMENTO INTERNO

COMISSÃO DE QUALIDADE E SEGURANÇA DO PACIENTE HOSPITAL DA REGIÃO LESTE

CAPÍTULO I

DA CRIAÇÃO E O FUNCIONAMENTO

Art. 1º A Comissão de Qualidade e Segurança do Paciente do Hospital da Região Leste foi constituída considerando a Portaria MS nº 529, de 01 de abril de 2013 - que institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) -, e a Resolução da Diretoria Colegiada da Anvisa (RDC) nº 36, de 25 de julho de 2013.

§ 1º Este Regimento regulamenta as ações da Comissão de Qualidade e Segurança do Paciente em conformidade com a legislação nacional vigente.

§ 2º A Direção do HRL confere aos componentes da Comissão autoridade, responsabilidade e poder para executar a implementação e desenvolvimento das ações do Plano de Segurança do Paciente (PSP) no HRL, conforme publicação em Diário Oficial do Distrito Federal (DODF).

Art. 2º A Comissão funcionará em caráter permanente.

CAPÍTULO II

DA NATUREZA E FINALIDADE

Art. 3º Este Regimento atende às normas instituídas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), autoridade brasileira encarregada de proteger a saúde da população e intervir nos riscos advindos do uso de produtos e dos serviços a ela sujeitos, por meio de práticas de vigilância, regulação e monitoramento dos serviços de saúde.

Art. 4º A Comissão é uma instância colegiada, de natureza consultiva e deliberativa, devendo estar diretamente vinculada à Direção do Hospital.

Art. 5º A Comissão tem como finalidade desenvolver e disseminar uma cultura de segurança no Hospital, em parceria com o Núcleo de Qualidade e Segurança do Paciente (NQSP), fomentando melhorias contínuas nos processos de cuidado e do uso de tecnologias em saúde, por meio de ações de gestão de risco, alicerçados por processos investigatórios de eventuais incidentes, colaborando, assim, para a garantia das boas práticas de funcionamento no Hospital.

CAPÍTULO III

DAS DEFINIÇÕES

Art. 6º Para efeito deste Regimento são adotadas as seguintes definições:

I - Boas práticas de funcionamento do serviço de saúde: componentes da garantia da qualidade que asseguram que os serviços são ofertados com padrões de qualidade adequados.

II - Cultura da segurança: conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos que determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da segurança, substituindo a culpa e a punição pela oportunidade de aprender com as falhas e melhorar a atenção à saúde.

III - Dano: comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo doenças, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo, assim, ser físico, social ou psicológico.

IV - Evento adverso: incidente que resulta em dano à saúde.

V - Gestão de risco: aplicação sistêmica e contínua de políticas, procedimentos, condutas e recursos na identificação, análise, avaliação, comunicação e controle de riscos e eventos adversos que afetam a segurança, a saúde humana, a integridade profissional, o meio ambiente e a imagem institucional.

VI - Never events: eventos que nunca deveriam ocorrer em serviços de saúde. São considerados eventos de maior gravidade.

VII - Núcleo de segurança do paciente (NSP): instância do serviço de saúde criada para promover e apoiar a implementação de ações voltadas à segurança do paciente.

VIII - Plano de segurança do paciente em serviços de saúde: documento que aponta situações de risco e descreve as estratégias e ações definidas pelo serviço de saúde para a gestão de risco visando a prevenção e a mitigação dos incidentes, desde a admissão até a transferência, a alta ou o óbito do paciente no serviço de saúde.

IX - Segurança do paciente: redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde.

X - Serviço de saúde: estabelecimento destinado ao desenvolvimento de ações relacionadas à promoção, proteção, manutenção e recuperação da saúde, qualquer que seja o seu nível de complexidade, em regime de internação ou não, incluindo a atenção realizada em consultórios, domicílios e unidades móveis.

XI - Tecnologias em saúde: conjunto de equipamentos, medicamentos, insumos e procedimentos utilizados na atenção à saúde, bem como os processos de trabalho, a infraestrutura e a organização do serviço de saúde.

Art. 7º A título de procedimentos realizados no HRL são considerados never events:

a. Óbito ou lesão grave de paciente associados a choque elétrico durante a assistência dentro do serviço de saúde.

b. Procedimento cirúrgico realizado em local errado.

c. Procedimento cirúrgico realizado no lado errado do corpo.

d. Procedimento cirúrgico realizado no paciente errado.

e. Realização de cirurgia errada em um paciente.

f. Retenção não intencional de corpo estranho em um paciente após a cirurgia.

g. Óbito intra-operatório ou imediatamente pós-operatório/pós-procedimento em paciente ASA Classe 1.

h. Óbito ou lesão grave de paciente resultante de perda irrecuperável de amostra biológica insubstituível.

i. Gás errado na administração de O2 ou gases medicinais.

j. Contaminação na administração de O2 ou gases medicinais.

k. Alta ou liberação de paciente de qualquer idade que seja incapaz de tomar decisões, para outra pessoa não autorizada.

l. Óbito ou lesão grave de paciente associado à fuga do paciente.

m. Suicídio de paciente, tentativa de suicídio ou dano auto infligido que resulte em lesão séria durante a assistência dentro do serviço de saúde.

n. Óbito ou lesão grave de paciente associados ao uso de contenção física ou grades da cama durante a assistência dentro do serviço de saúde.

p. Óbito ou lesão grave materna associado ao trabalho de parto ou parto em gestação de baixo risco.

q. Óbito ou lesão grave de paciente resultante de falha no seguimento ou na comunicação de resultados de exame de radiologia.

r. Óbito ou lesão grave de paciente ou colaborador associado à introdução de objeto metálico em área de Ressonância Magnética.

s. Óbito ou lesão grave de paciente associados à queimadura decorrente de qualquer fonte durante a assistência dentro do serviço de saúde.

t. Lesão por pressão estágio III (perda total de espessura tecidual – tecido adiposo subcutâneo pode ser visível, sem exposição dos ossos, tendões ou músculos).

u. Lesão por pressão estágio IV (perda total de espessura dos tecidos com exposição dos ossos, tendões ou músculos).

CAPÍTULO IV

DOS PRINCÍPIOS E DIRETRIZES

Art. 8º A Comissão adotará os seguintes princípios e diretrizes:

I - Melhoria contínua dos processos de trabalho relacionados ao cuidado e ao uso de tecnologias de saúde.

II - Disseminação da cultura de segurança.

III - Articulação e a integração dos processos de trabalho à gestão de risco.

IV - Sensibilização contínua das equipes.

CAPÍTULO V

DA COMPOSIÇÃO

Art. 9º A Comissão de Qualidade e Segurança do Paciente será composta por:

I. Presidente: Chefe do Núcleo de Qualidade e Segurança do Paciente.

II. Secretário Executivo.

III. Membros executores: Equipe do Núcleo de Qualidade e Segurança do Paciente.

IV. Membros consultores:

a) Representante da Diretoria Administrativa;

b) Representante da Gerência de Emergência;

c) Representante da Gerência de Enfermagem;

d) Representante da Gerência de Assistência Clínica;

e) Representante da Gerência de Assistência Cirúrgica;

f) Representante da Gerência de Assistência Multidisciplinar e Apoio Diagnóstico;

g) Representante do Núcleo de Farmácia Clínica;

h) Representante do Núcleo de Farmácia Hospitalar;

i) Representante do Núcleo do Controle de Infecção Hospitalar;

j) Representante do Núcleo de Banco de Leite;

k) Representante do Núcleo de Material Esterilizado;

l) Representante do Núcleo Hospitalar de Epidemiologia.

Parágrafo Único. O Secretário Executivo deverá ser indicado pela Direção do Hospital, assim como seu suplente, podendo estes já pertencerem ou não aos grupos de membros consultores e executores da Comissão.

Art. 10. A designação dos membros da Comissão ocorrerá sob apreciação da Diretoria Hospitalar e da Superintendência da Região e será publicada em Diário Oficial do Distrito Federal.

CAPÍTULO VI

DAS REUNIÕES

Art. 11. As reuniões da Comissão de Qualidade e Segurança do Paciente do HRL serão realizadas em caráter ordinário trimestralmente, em data e horário a serem combinados, devendo estas serem comunicadas com, no mínimo, 48 horas de antecedência, via Sistema Eletrônico de Informações (SEI).

Art. 12. As reuniões extraordinárias poderão ser convocadas pelo presidente de acordo com a urgência da matéria, via SEI, no mínimo, com 48 horas de antecedência.

Parágrafo Único. O quórum mínimo das reuniões é a presença de maioria simples dos membros.

Art. 13. Na convocação para reunião deverá constar a pauta, podendo esta ser proposta por qualquer membro da Comissão, com 48 horas de antecedência.

Art. 14. De cada reunião será lavrada uma ata, contendo assuntos discutidos, decisões tomadas e lista de presença, com guarda sob a responsabilidade do NQSP, incluída em processo SEI e encaminhada ao Núcleo de Ensino e Pesquisa da Região, respeitadas as informações de caráter sigiloso.

Art. 15. Em caso de necessidade de ausência da reunião, o membro deverá informar ao Presidente da Comissão. Sendo essencial a representação do setor, o chefe imediato do servidor ausente deverá indicar imediatamente um substituto.

CAPÍTULO VII

DOS DEVERES E RESPONSABILIDADES

Art. 16. Os membros da Comissão devem exercer suas funções seguindo os preceitos:

I - Proteção à honra e à imagem dos pacientes envolvidos em incidentes em saúde.

II - Proteção à honra e à imagem dos profissionais envolvidos em incidentes em saúde.

III - Proteção à honra e à imagem dos fabricantes de produtos relacionados a queixas técnicas e incidentes em saúde.

IV - Proteção à identidade do notificador.

V - Independência e imparcialidade de seus membros na apuração dos fatos.

VI - Foco nos processos durante a apuração dos fatos e no processo decisório.

Art. 17. Eventuais conflitos de interesse, efetivos ou potenciais, que possam surgir em função do exercício das atividades dos membros da Comissão deverão ser informados aos demais integrantes do colegiado ao abrir o item de pauta.

Art. 18. As matérias examinadas nas reuniões da Comissão têm caráter sigiloso, ao menos até sua deliberação final, quando será decidida sua forma de encaminhamento.

CAPÍTULO VIII

DAS ATRIBUIÇÕES E COMPETÊNCIAS

Art. 19. São atribuições da Comissão:

I - Promover ações para a gestão de risco no Hospital;

II - Desenvolver ações para integração e a articulação multiprofissional;

III - Promover mecanismos para identificar e avaliar a existência de não conformidades nos processos e procedimentos realizados, incluindo aqueles envolvidos na utilização de equipamentos, medicamentos e insumos e propor ações preventivas e corretivas;

IV - Fornecer apoio necessário ao funcionamento do NQSP do HRL.

Art. 20. São atribuições do NQSP/HRL, em conformidade com a RDC nº 36:

I - Promover ações para a gestão de risco no Hospital;

II - Desenvolver ações para integração e a articulação multiprofissional;

III - Promover mecanismos para identificar e avaliar a existência de não conformidades nos processos e procedimentos realizados, incluindo aqueles envolvidos na utilização de equipamentos, medicamentos e insumos e propor ações preventivas e corretivas;

IV - Elaborar, implementar, divulgar e manter atualizado o Plano de Segurança do Paciente;

V - Acompanhar as ações vinculadas ao Plano de Segurança do Paciente;

VI - Elaborar, aprovar e implementar os Protocolos de Segurança do Paciente e realizar o monitoramento dos seus indicadores;

VII - Estabelecer, avaliar e monitorar barreiras para a prevenção de incidentes;

VIII - Desenvolver, implementar e acompanhar programas de capacitação em qualidade e segurança do paciente;

IX - Analisar e avaliar os dados sobre incidentes e eventos adversos.

X - Compartilhar e divulgar à direção e aos profissionais do Hospital os resultados da análise e avaliação dos dados sobre incidentes e eventos adversos;

XI - Notificar ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária os eventos adversos;

XII - Manter sob sua guarda e disponibilizar à autoridade sanitária, quando requisitado, as notificações dos eventos adversos;

XIII - Acompanhar os alertas sanitários e outras comunicações de risco divulgadas pelas autoridades sanitárias.

Art. 21. As atribuições do Presidente da Comissão de Qualidade e Segurança do Paciente do HRL incluirão, entre outras, as seguintes atividades:

I - Coordenar as discussões;

II - Produzir e expedir documentos e convites especiais;

III - Distribuir tarefas;

IV - Conduzir os trabalhos;

V - Coordenar o apoio dos demais membros;

VI – Orientar e supervisionar as atividades;

VII – Assinar documentos;

VIII – Designar seu substituto legal;

IX – Convocar reuniões;

X – Votar quando houver empate;

XI – Representar a comissão em outras comissões e perante a Administração Superior.

Art. 22. Atribui-se ao Secretário-Executivo:

I – organizar os trabalhos;

II – garantir a elaboração de plano de trabalho;

III – conferir publicidade e transparência aos trabalhos;

IV – elaborar relatórios de desempenho;

V – solicitar a prorrogação do prazo para conclusão das atividades;

VI – apresentar e publicar os resultados.

Art. 23. Atribui-se aos membros executores a função de desenvolver e realizar as ações e atividades deliberadas pela Comissão.

Art. 24. Atribui-se aos membros consultores a obrigatoriedade de estar presente nas reuniões ordinárias e extraordinárias, bem como auxiliar nas ações de segurança do paciente e emitir pareceres solicitados pelo Presidente.

CAPÍTULO IX

DAS DISPOSIÇÕES FINAIS

Art. 25. Este Regimento poderá ser modificado no todo ou em parte por proposta dos membros da Comissão, mediante aprovação, ou em caso de exigência de normativa superior.

Este texto não substitui o publicado no DODF nº 242 de 24/12/2020 p. 17, col. 2